L’hémodialyse quotidienne, une technique sous-utilisée malgré ses bénéfices hémodynamiques

Résumé

L'hémodialyse tri hebdomadaire conventionnelle entraîne des phases alternées de stress hémodynamique aigu pendant la séance (avec risque d’hypotension, d’ischémie) et de surcharge chronique entre les séances (favorisant HTA, œdème pulmonaire et hypertrophie ventriculaire gauche). Le risque est particulièrement élevé après le long intervalle interdialytique. Des études montrent une corrélation entre un taux d’ultrafiltration élevé et une surmortalité, suggérant qu’une dialyse plus longue ou plus fréquente — dite « intensive » — pourrait mieux protéger le cœur et les vaisseaux de ces patients.

Nous rapportons notre opinion, basée dur une analyse récente de la littérature, concernant les avantages de l'hémodialyse quotidienne.

L’HD intensive (quotidienne ou prolongée) améliore plusieurs paramètres :

• Hypertension artérielle : des méta-analyses et l’essai FHN démontrent une baisse significative de la pression artérielle et de l’hypertrophie ventriculaire gauche, avec une réduction du recours aux antihypertenseurs.
• Hypotension per-dialytique : les études (FHN, RECAP, Murashima) montrent une diminution de la fréquence des épisodes hypotensifs et une meilleure stabilité hémodynamique grâce à des variations volémiques plus faibles.
• Myocarde : l’HD conventionnelle est particulièrement associée au « stunning » myocardique, facteur de dysfonction ventriculaire et de mortalité. L’HD quotidienne réduit nettement ces anomalies contractiles.
• Récupération post-dialyse : la fatigue post-séance, fréquente et associée à une surmortalité, est fortement réduite par l’HD quotidienne (études LONDON et FREEDOM), améliorant qualité de vie et état psychologique.

Malgré ces bénéfices, les preuves restent limitées par le manque d’essais randomisés contrôlés sur des critères durs comme la mortalité.

L’HD quotidienne à domicile apparaît comme une option prometteuse, facilitée par de nouveaux dispositifs, bien qu’actuellement entravée par l’absence de possibilité de passage d’infirmier(e)s à domicile pour la ponction de la fistule artério-veineuse. Elle devrait néanmoins être davantage proposée, notamment chez les patients fragiles, avec HTA réfractaire, ou tolérant mal la dialyse classique.