Barrières dans les objectifs d’adéquation en dialyse péritonéale : évaluation d’une cohorte avec biais de sélection négatif

Résumé

Notre étude visait à évaluer les patients sous dialyse péritonéale (DP) en traçant un profil sociodémographique et en évaluant conjointement les paramètres cliniques et biologiques de l’adéquation de la dialyse, ainsi que les résultats. Il s’agit d’une étude de cohorte prospective menée dans une unité de dialyse de l’Hôpital Universitaire Fédéral de Juiz de Fora au Brésil, entre juillet 2021 et juillet 2022. Les données sociodémographiques, cliniques, biologiques et l’adhésion à la technique ont été évaluées. Le “Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-Speaking Adults score”, un score de perception du soutien social, un outil d’évaluation de la qualité de vie (SF-12) et le score de malnutrition-inflammation ont été réalisés. Les résultats primaires étaient le décès et la qualité de vie, tandis que l’échec de la technique et l’hospitalisation étaient les critères secondaires. Cinquante-six patients sous dialyse péritonéale automatisée ont été évalués (73,2 % prévalents et 26,8 % incidents). La majorité étaient des femmes (61,2 ± 13,9 ans), blanches, analphabètes et à faible revenu. Tous les patients étaient hypertendus, un tiers avait un diabète sucré et 76,8 % étaient compliant à leur traitement. Les objectifs d’adéquation de la pression artérielle (30,4 %) et du phosphore (28,6 %) étaient les plus difficiles à atteindre. Parmi les résultats primaires, la composante physique du SF-12 était négativement associée à un score de malnutrition-inflammation plus élevé et le composante mentale était négativement corrélée avec l’âge avancé. Les facteurs associés à l’atteinte des objectifs étaient l’âge, le suivi néphrologique antérieur, la démence, l’existance d’un diabère et la compliance.

INTRODUCTION

L’insuffisance rénale chronique (IRC) est un grave problème de santé publique dans le monde, avec une prévalence de 10 %. Environ 0,1 % de ces patients ont besoin d’une thérapie de substitution rénale (TSR). Selon les estimations de la Société internationale de néphrologie, les chiffres seront alarmants en 2030 : environ 14,5 millions de personnes auront besoin d’une thérapie de remplacement rénal, mais seulement 5,4 millions auront accès au traitement en raison de facteurs socio-économiques, culturels et politiques (Bello et al., 2019).

Parmi les modalités de TSR, la dialyse péritonéale (DP) représente 9 % de l’ensemble des TSR dans le monde, malgré ses avantages connus par rapport à l’hémodialyse (HD) et les difficultés à réaliser des greffes de rein à grande échelle (Bello et al., n.d.). En 2022, les données de la Société brésilienne de néphrologie ont révélé la sous-utilisation de la méthode, avec seulement 4.7 % des patients en DP (Nerbass et al., 2023). En outre, en raison du manque de connaissances, de formation adéquate et d’intérêt pour la méthode, et du faible remboursement des cliniques de dialyse, la modalité DP a été déléguée à des patients pour lesquels les autres modalités ne sont pas adaptées. Ce biais de sélection négatif montre une population atteignant la DP avec plus de comorbidités, sans fonction rénale résiduelle (FRR) et recevant souvent auparavant d’autres formes de TSR (Fernandes et al., n.d.),(Abensur, 2014).

Il existe de grandes disparités d’accès à la DP dans le monde (Li et al., 2017), mais le biais de sélection négatif fait de l’adéquation de la méthode un défi majeur pour les professionnels de santé et doit être abordé sur plusieurs fronts. Dans ce contexte, l’ISPD a publié en 2020 de nouvelles lignes directrices pour l’adéquation en DP qui se concentrent sur les besoins individuels par le biais d’une approche holistique au détriment d’un contrôle strict des solutés urémiques. Cette approche centrée sur le patient vise à assurer le bien-être physique, mental et social en mettant l’accent sur une meilleure qualité de vie (QoL) et le contrôle des symptômes (Brown et al., 2020). Cette approche individualisée est également axée sur la clairance des solutés, qui pourrait être complexe et difficile chez ces patients, sélectionnés négativement pour la DP en tant que traitement de secours (Brown et al., 2020),(TW & JM, 2023). Les définitions des objectifs étaient les suivants : le patient est resté dans la plage normale des paramètres cliniques et de laboratoire dans 80 % du temps suivant.

Notre étude visait à évaluer les patients en DP traités dans un hôpital universitaire brésilien en traçant un profil sociodémographique de la population et en évaluant conjointement les paramètres cliniques et biologiques de l’adéquation de la dialyse, ainsi que les principaux résultats pertinents la méthode. Ainsi, nous visons à mieux comprendre qui sont nos patients et à identifier les obstacles potentiels à l’adaptation à la méthode, ce qui nous permet de relever les défis liés à la fourniture de meilleurs soins et de soutenir la diffusion de la thérapie.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Cadre, période et critères d’inclusion

Une étude de cohorte prospective des patients en DP prévalents et incidents dans une unité de dialyse d’un hôpital universitaire fédéral au Brésil entre juillet 2021 et juillet 2022. Les critères d’inclusion étaient un âge ≥18 ans et un consentement éclairé signé pour l’étude. Les critères d’exclusion étaient l’absence de consentement ou un âge inférieur à 18 ans (Figure 1.).

Figure 1.Procédure de collecte des données. Légende : SAHLPA-Short assessment of health literacy for Portuguese-speaking adults score ; MIS : Malnutrition and inflammation score ; PSSS : Perceived social support score ; SF12 : Short Form-12 Score ; PET : Test d’équilibration péritonéal ; TT Echo : Échocardiographie transthoracique.

Sources de données

Nous avons évalué les données sociodémographiques et cliniques. L’adhésion à la technique a été évaluée en fonction de la présence aux rendez-vous médicaux, des enregistrements d’ultrafiltration (UF) et du poids corporel dans les rapports mensuels de dialyse, ainsi que des informations correctes sur le nombre de poches de dialyse vérifiées par les infirmières. Pour être considéré comme adherent au traitement, le patient doit respecter les objectifs proposés pendant au moins 80 % de la période de suivi.

Les données rétrospectives telles que les thérapies antérieures de substitution rénale ont été prises en compte en ce qui concerne leur existance et leur durée, ainsi que le suivi antérieur auprès d’un néphrologue (période ≥ six mois).

Les données cliniques suivantes ont été enregistrées mensuellement : indice de masse corporelle (IMC) (Tavares et al., 2015), pression artérielle systémique (PAS), diurèse résiduelle et présence d’œdèmes.

Les tests de laboratoire ont également été enregistrés conformément au protocole de l’Agence nationale de surveillance sanitaire (ANVISA) (Brasil & Vigilância Sanitária, n.d.). Les valeurs de référence considérées étaient la glycémie à jeun (< 110 mg/dl), l’hémoglobine (Hb) (> 10 g/dl), le coefficient de saturation de la transferrine (CST) (> 20 %), la ferritine (100-600 ng/dl), le calcium (8,5-10.5 mg/dl), phosphore (< 5,5 mg/dl), hormone parathyroïdienne (PTH) (150-600 pg/ml), phosphatase alcaline (PAL) (65-300 U/L), potassium (< 5,5 mEq/L), albumine (> 3,5 g/dl) et Kt/V hebdomadaire (> 1,7). Nous avons donc évalué un total de 13 objectifs d’adéquation. Un test annuel d’équilibre péritonéal (PET (Twardowski et al., 1987) et une évaluation de l’adéquation cinétique de l’urée (Kt/V) (R-C & E, 2021) ont été réalisés. L’adéquation aux objectifs cliniques et de laboratoire suit les mêmes définitions que l’adhésion à la technique, c’est-à-dire que le patient doit rester dans les limites des objectifs proposés pendant au moins 80 % du temps de suivi.

Les patients ont également été soumis à l’application de scores pour l’analyse des connaissances en matière de santé par le “Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking adults score” (SAHLPA-18) (Apolinario et al., 2012), une échelle de perception du soutien social (EPSS) (Siqueira, 2008) , l’évaluation de l’état nutritionnel par un score de malnutrition et d’inflammation (MIS) (Naeeni et al., 2017) et un outil d’évaluation de la qualité de vie (SF-12) (Loosman et al., 2015).

Les principaux médicaments utilisés ont été enregistrés. Les complications suivantes de la méthode ont été évaluées : infection du site de sortie (ISS) et infections du tunnel, péritonite associée à la dialyse péritonéale (DP) et complications mécaniques (hernies, fuites, fistules et translocations de cathéters) selon les critères de la Société internationale de dialyse péritonéale (ISPD) (Li et al., 2022).

Résultats

L’objectif primaire était le décès et la qualité de vie, l’objectif secondaire était l’arrêt de la DP et l’hospitalisation.

Analyse statistique

Nous avons réalisé une analyse descriptive et, par la suite, nous avons comparé les incidents (patients en DP après le premier jour de juillet 2021) par rapport aux prévalents (patients en DP avant le premier jour de juillet 2021) en ce qui concerne les variables sociodémographiques, cliniques, de laboratoire, les scores, les complications et les résultats. Cette même analyse a été réalisée entre les patients avec et sans objectifs afin de vérifier l’association de ces variables avec les objectifs. Nous considérons comme objectifs la réalisation d’un total de treize paramètres cliniques et biologiques d’adéquation de la dialyse (PAS, œdème, Hb, CST, ferritine, glucose sanguin, calcium, phosphore, PAL, PTH, potassium, albumine et Kt/V).

Les résultats secondaires et primaires ont été corrélés aux 13 objectifs d’adéquation établis afin de vérifier quels facteurs interféraient avec eux. Enfin, nous avons utilisé un modèle de régression linéaire pour évaluer les variables associées à la qualité de vie (composantes physiques et mentales) et une régression logistique pour évaluer les résultats : hospitalisation, arrêt du DP et décès ; ces modèles ont été ajustés pour les facteurs de confusion présentant une plausibilité biologique et/ou une signification statistique. Nous avons utilisé le logiciel “Statistical Package for the Social Sciences” 25.0 Chicago, Illinois, et adopté un indice de confiance (IC) de 95 %.

Considérations éthiques et conduite de l’étude

L’étude a été approuvée par le comité d’éthique et de recherche de l’hôpital universitaire de l’université fédérale de Juiz de Fora sous le numéro 5.001.893. Tous les patients ont signé le formulaire de consentement libre et éclairé, les règles de STROBE et la déclaration d’Helsinki ont été respectées.

RÉSULTATS

Données sociodémographiques et cliniques

Les 56 patients évalués étaient tous en dialyse péritonéale automatisée (DPA) car aucun patient n’a choisi la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA). En outre, tous utilisaient des solutions à base de glucose (l’icodextrine n’est pas disponible dans le système de santé publique au Brésil). Au total, 73,2 % (41 patients) étaient des patients prévalents et 26,8 % (15 patients) des patients incidents. Ces patients étaient sous DPA Home Choice™(Baxter), mais pas sous système avec la gestion à distance des patients (Claria Sharesource™(Baxter)). Les prescriptions ont été faites par le néphrologue traitant et ajustées en fonction des conditions cliniques et de laboratoire du patient. Vingt-sept pour cent des patients étaient en dialyse incrémentale pendant l’étude (ce qui signifie qu’ils pratiquaient le DP moins de sept jours par semaine).

La majorité étaient des femmes, d’un âge moyen de 61,2 ± 13,9 ans, de race blanche, illettrées et à faible revenu (tableau I). Seuls deux patients n’avaient pas de soignants (tableau Ia et tableau Ib).

Parmi les IRC sous-jacentes, la cause principale était indéterminée. Tous les sujets étaient hypertendus et un tiers d’entre eux étaient diabétiques (tableau Ia-Ib). Au total, 76,8 % des sujets ont été considérés comme adhérents à la méthode. La plupart des sujets avaient déjà fait l’objet d’un suivi néphrologique (tableau Ia-Ib). Parmi les sujets prévalents, 22% avaient déjà présenté au moins un épisode de péritonite, et en ce qui concerne la thérapie de susbstitution antérieure, 67,9% avaient subi une HD pendant 23 ±4 mois en moyenne.

Scores : SAHLPA, MIS, EPSS, QoL

Le SAHLPA (Apolinario et al., 2012) a révélé un faible niveau de connaissances en matière de santé. En ce qui concerne le MIS (Loosman et al., 2015), les valeurs ont été jugées faibles (Figure 2.1). Selon les scores du SF-12 (Naeeni et al., 2017) , les scores moyens totaux pour les composantes physique et mentale étaient faibles (Figure 2.2). L’EPSS (Siqueira, 2008) a montré une moyenne totale adéquate dans ses composantes pratique et émotionnelle (Figure 2.3). Selon l’IMC (Tavares et al., 2015), 50,9 % des personnes avaient un poids idéal ( Table IaTable Ia ; Table IbTable Ib ).

Table Ia.

Variable	Total (%) (n = 56)	Prévalent (%) (n = 41)	Incidents (%) (n = 15)	p-value
Age (ans)  (moyen; ± écart type)	26-86 61,2 ± 13.9	26-86 62 ± 14.2	36-84 57.5 ± 12.5	0.09
Sexe    Masculin    Féminin	27 (48.2) 29 (51.8)	18 (43.9) 23 (56.1)	9 (60) 6 (40)	0.37
Education    Illettré    Fondamentale    Moyenne    Supérieurer	23 (41)          5 (8.9) 19 (33.9) 9 (16.1)	19 (46.3) 2 (4.9) 13 (31.8)  7 (17)	4 (26.6) 3 (20) 6 (40) 2 (13.3)	0.37
Statut marital    Marié(e)    Non marié(e)	37 (66.1) 19 (33.9)	27 (65.8) 14 (34.2)	10 (66.6) 5 (33.4)	0.60
Couleur    Blanc    Noir    Brun	35 (62.5) 7 (12.5) 14 (25)	26 (63.4) 7 (17.1) 8 (19.5)	9 (60) 0 (0) 6 (40)	0.048
Installation sanitaire    Oui    Non		56 (100) 0 (0)	15 (100) 0 (0)	-
Revenu mensuel    jusqu’à 1 SM    1-2 SM    2-5 SM    Au dessus de 5 SM	6 (10.7) 31 (55.4) 10 (17.9) 9 (16.1)	5 (12.2) 23 (56.1) 7 (17.1) 6 (14.6)	1 (6.6) 8 (53.3) 3 (20) 3 (20)	0.47
Aide soignant en DP    Oui    Non	54 (96.4) 2 (3.6)	39 (95.1) 2 (4.9)	15 (100) 0 (0)	0.53
Indication de DP    Choix personnel    Medical recommendation	40 (71.4) 16 (28.6)	30 (73.2) 11 (26.8)	10 (66.6) 5 (33.4)	0.74
Résidence    Juiz de Fora    Autre villes	32 (57.1) 24 (42.9)	25 (61) 16 (39)	7 (46.6) 8 (53.3)	0.37
Autonomes en  DP    Non    Oui	31 (55.4) 25 (44.6)	22 (53.6) 19 (46.3)	9 (60) 6 (40)	0.76
Profession    Retraité    Aucune    Actif	46 (82.1) 4 (7.1) 6 (10.7)	36 (87.8) 2 (4.9) 3 (7.3)	10 (66.6) 2 (13.3) 3 (20)	0.21

Table Ib.

Variable	Total (%) (n = 56)	Prévalent (%) (n = 41)	Incidents (%) (n = 15)	p-value
Handicap physique    Oui    Non	8 (14.3) 48 (85.7)	7 (17) 34 (83)	1 (6.6) 14 (93.4)	0.42
Etiologie de MRC    HTA    Diabète    ADPKD   Glomérulonéphrite    Indéterminée    Obstructive	8 (14.3) 12 (21.4) 8 (14.3) 12 (21.4) 15 (26.8) 1 (1.8)	6 (14.6) 10 (24.4) 7 (17.1) 8 (19.5) 10 (24.4) 0 (0)	2 (13.3) 2 (13.3) 1 (6.6) 4 (26.6) 5 (33.4) 1 (6.6)	0.44
Comorbidités    HTA    Diabète    Obésité    ICC    MAC    MVP    Collagénose    Démence    Néoplasme    BPCO    Hépatite C    Cirrhose hépatique    HIV  Adhésion à la DP    Oui    Non IMC    Insuffisance pondérale    Poids idéal    Surpoids    Obèse  Diurèse (mL)    Médiane    (p25-p75)	56 (100) 17 (30.4) 11 (19.6) 13 (23.2) 13 (23.2) 3 (5.4) 2 (3.6) 8 (14.3) 6 (10.7) 4 (7.1) 1 (1.8) 0 (0) 0 (0) 43 (76.8) 13 (23.2) 8 (14.5) 28 (50.9) 9 (16.4) 10 (18.2) 814 (300-1282.28)	41 (100) 14 (34) 7 (17) 10 (24.4) 11 (26.8) 1 (2.4) 1 (2.4) 6 (14.6) 4 (9.8) 3 (7.3) 1 (2.5) 0 (0) 0 (0) 34 (83) 7 (17) 4 (9.8) 23 (56.1) 6 (14.6) 8 (19.5) 568 (237.63-1030)	15 (100) 3 (20) 4 (26.6) 3 (20) 1 (10) 2 (13.3) 1 (6.6) 2 (13.3) 2 (13.3) 1 (6.6) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 9 (60) 6 (40) 4 (28.6) 5 (35.7) 3 (21.4) 2 (14.3) 1.285.71 (820-1533.33)	- 0.51 0.46 0.51 0.47 0.17 0.46 0.63 0.65 0.71 0.73  -  - 0.51 0.28 0.01

Principaux médicaments utilisés

Parmi les principaux médicaments utilisés, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) et l’érythropoïétine (Epo) ont été les plus utilisés (Figure 2.4).

Figure 2.Figure 2.1 – Score d’alphabétisation en santé (SAHLPA) et score de malnutrition et d’inflammation (MIS) chez les patients en DP prévalents et incidents. Figure 2.2 - Score de qualité de vie (SF-12) dans ses composantes physique et mentale (MCS-12). Figure 2.3 - Échelle de soutien social perçu (SPSS) dans ses segments pratique et émotionnel. Figure 2.4 - Principaux médicaments utilisés chez les patients incidents et prévalents en DP.

Caractéristiques des membranes et objectifs d’adéquation

Parmi les 73,2 % de patients ayant eu un PET (Twardowski et al., 1987), 9,7 % avaient un taux de transfert de soluté péritonéal lent, 53,6 % un taux moyen-faible, 34,1 % un taux moyen-rapide et seulement 4,1 % un taux rapide. Lorsque le Kt/V (R-C & E, 2021) a été réalisé, la moyenne globale était de 1,89 ± 0,61.

Parmi les patients qui ont subi une échocardiographie (75 % de l’échantillon), 81 % présentaient un certain degré d’hypertrophie ventriculaire gauche, qui était considérée comme modérée ou sévère dans 40,5 % des cas. L’analyse radiologique a révélé une congestion veino-capillaire pulmonaire chez un tiers de l’échantillon, avec une différence statistiquement significative entre les cas incidents (7,7 %) et les cas prévalents (41,4 %) (p = 0,04).

La diurèse médiane de la population étudiée était de 814 ml et était plus élevée chez les patients incidents (Tableau 1). Neuf patients de l’étude étaient anuriques, dont huit étaient des cas prévalents et un était un cas incident. Ce dernier avait déjà subi une HD.

En ce qui concerne les objectifs d’adéquation dans la DP, nous avons noté qu’en général, les objectifs de pression artérielle (PA) (30,4%) et de phosphore (28,6%) étaient les plus difficiles à atteindre. En revanche, les objectifs les plus fréquemment atteints sont le potassium (62,5 %), l’albumine (60,7 %), le KtV (R-C & E, 2021) (61,5 %) et l’absence d’œdèmes (60,7 %). Il est important de noter que 100% des patients avaient un diagnostic d’HSA mais que 69,6% sont restés en dehors des objectifs pendant l’étude même sans œdème. Lors de l’évaluation des paramètres hématologiques, Hb (42,9 %), IST (39,3 %) et ferritine (35,7 %), nous avons observé une minorité de patients dans les limites des objectifs. Lors de l’évaluation des troubles minéraux osseux (IRC), le calcium s’est révélé être un objectif thérapeutique faible (37,5 %), tandis que la PTH (51 %) et les PAL (50 %) constituaient les meilleures cibles. Dans la comparaison entre les patients prévalents et incidents, aucune de ces variables n’a montré de signification statistique (Figure 3).

Figure 3.Objectifs d’adéquation en DP

L’analyse des facteurs qui ont interféré avec les objectifs, comme le montre la Figure 4 , a montré que pour l’objectif de TA, l’âge avancé (p = 0,03), une plus faible adhésion à la technique (p = 0,005), la démence (p = 0,04), la présence d’une péritonite (p = 0,05) et une plus mauvaise composante mentale du SF-12 (Naeeni et al., 2017) (p = 0,048) étaient associés aux plus faibles atteintes des objectifs (Figure 4).

Parmi les paramètres hématologiques, le taux d’Hb était plus proche de l’objectif chez les personnes ayant un suivi néphrologique antérieur (p = 0,01), un MIS inférieur (Loosman et al., 2015) (p = 0,002) et une meilleure composante physique du SF-12 (Naeeni et al., 2017) (p = 0,006). Les meilleurs taux de ferritine et l’utilisation d’IEC/ARA II (p = 0,03) étaient associés à une prévalence plus faible de la démence (p = 0,04). En revanche, les IST n’étaient liées qu’aux hospitalisations et, inversement, un niveau plus élevé d’IST était associé à un taux plus élevé d’hospitalisations (p = 0,05). Cette association n’est pas facilement explicable et est possible en raison de la petite taille de l’échantillon (Figure 4).

Chez les patients pour lesquels le contrôle du phosphore était plus fréquent à l’objectif, on observait un âge plus élevé (p = 0,04), des étiologies autres que la polykystose rénale dominante autosomique (p = 0,02) et la présence d’une insuffisance cardiaque congestive (p = 0,03) et, paradoxalement, l’absence de suivi néphrologique antérieur (p = 0,05). La calcémie était mieux contrôlée chez les patients bruns (p = 0,04), ceux ayant un MIS (Loosman et al., 2015) inférieur (p = 0,05), ceux ayant un SPSS (Siqueira, 2008) pratique inférieur (p = 0,04) et ceux ayant un taux d’hospitalisation inférieur (p = 0,04). La PTHi était mieux contrôlée chez les personnes non obèses (p = 0,02) et chez celles qui n’avaient pas subi d’HD antérieure (p = 0,04) (Figure 4).

Dans l’évaluation de la glycémie, les patients diabétiques étaient plus susceptibles d’être hors cible (p = 0,001), et ceux qui étaient plus jeunes (p = 0,005), qui n’étaient pas atteints de démence (p = 0,05), qui avaient eu plus de suivis néphrologiques antérieurs (p = 0,05) ou qui avaient une moins bonne composante physique du SF-12 (Naeeni et al., 2017) (p = 0,017) faisaient partie de ceux qui étaient dans la cible ().

Les patients ayant atteint l’objectif de potassium avaient un revenu plus élevé (p = 0,03), une étiologie d’IRC non diabétique (p = 0,003) et une progression moindre vers le décès (p = 0,05) (Figure 4).

L’albumine était meilleure chez les patients non déments (p=0,04), chez ceux qui n’avaient pas été traités en DP auparavant (p=0,04) et chez ceux qui n’avaient pas eu de péritonite (p=0,02). Les patients ayant des niveaux plus élevés de KtV (R-C & E, 2021) étaient plus adhérents (p = 0,008) et avaient un pourcentage plus faible d’hospitalisations (p = 0,04) (Figure 4).

Nous avons observé une relative hétérogénéité dans les déterminants des objectifs qui peut être due à la taille de l’échantillon. Cependant, plusieurs facteurs, tels que l’âge, le statut de démence, le statut de DM et le suivi néphrologique antérieur, ont fortement interféré avec plusieurs objectifs (Figure 4).

Figure 4.Example caption for this image

En ce qui concerne les résultats secondaires, 32 patients ont été admis à l’hôpital (57,1 %), dont 20 étaient prévalents (48,8 %) et 12 incidents (80 %), révélant qu’il y avait plus d’hospitalisations parmi les cas incidents (p = 0,03). Chez les les 39 hospitalisations, la principale étiologie responsable de l’hospitalisation était une septicémie non liée à la DP (12 patients soit 30,8%), notamment en raison d’infections respiratoires, urinaires et cutanées.

Des infections du site de sortie ont été observées dans 18 cas (32,1 %), dont 10 étaient des cas prévalents (24,4 %) et huit des cas incidents (53,3 %), et il n’y a pas eu d’infections du tunnel. La proportion d’ISE était plus élevée chez les patients incidents (p = 0,05). Une péritonite est survenue chez sept patients (12,5 %), dont quatre étaient des cas prévalents (9,8 %) et trois des cas incidents (20 %) (p = 0,37).

Huit individus (14,3 %) ont été affectés par des complications mécaniques, y compris des fuites (4), des hernies (2), une translocation du cathéter (1) et une fistule pleuro-péritonéale (1). Ces événements se sont produits dans sept incidents (46,6 %), mais chez un seul patient prévalent (2,4 %) (p = 0,001).

Des changements de technique sont survenus chez 10 patients (17,8 %), un ayant reçu une greffe (1,8 %) et neuf ayant été orientés vers l’HD (16 %). Un tiers des patients incidents ont été transférés en HD, ce qui représente un pourcentage plus élevé que celui des patients prévalents (9,8 %) (p = 0,09). Les principales raisons étaient une mauvaise adhésion au traitement (4), une péritonite (3), une fistule pleuro-péritonéale (1) et une défaillance de l’UF (1).

Au cours du suivi, 23,2 % des patients sont décédés, dont 26,8 % étaient des patients prévalents et 13,3 % des patients incidents. Il convient de noter que les décès parmi les cas incidents sont survenus chez ceux qui avaient moins de trois mois de traitement. Une septicémie non liée à la DP a été identifiée comme la cause principale du décès dans huit cas (62 %), dont six étaient prévalents et deux étaient des patients en DP. Il y a eu trois décès dus à des maladies cardiovasculaires (23 %) et deux décès dus à des maladies à coronavirus (COVID-19) (15,4 %), qui concernaient tous des patients prévalents. Il convient de noter qu’aucun décès dû à une septicémie associée au DP n’a été enregistré.

Néanmoins, en ce qui concerne les résultats secondaires dans le modèle d’analyse multivariée avec la variable de résultat hospitalisation, une diurèse plus élevée a été associée à plus d’hospitalisations et les patients non-diabétiques ont présenté une incidence plus faible d’hospitalisation (Tableau II). En ce qui concerne l’analyse multivariée, il n’a pas été possible de trouver un modèle avec une analyse adéquate des résidus permettant de corréler l’arrêt du DP avec d’autres variables.

Tableau II.

Variable	OR	p-value	Intervalle de confiance 95%
			Limite inférieure	Limite supérieure
Age	0.972	0.354	0.916	1.032
Sexe féminin	0.882	0.887	0.157	4.960
DM (No)	0.154	0.026	0.030	0.800
MIS	1.105	0.354	0.895	1.365
KtV	0.580	0.198	0.253	1.328
Diurèse	1.002	0.034	1.000	1.003

Nous avons évalué les principaux résultats dans un modèle multivarié après avoir effectué des ajustements multiples pour les facteurs de confusion, la variable de résultat QdV étant analysée séparément pour ses composantes physiques et mentales (Tableau III.1) et le décès (Tableau III.2).

Dans un modèle de régression linéaire, avec la composante physique du SF-12 (Naeeni et al., 2017) (PCS-12) comme variable dépendante, nous avons observé que seul le score MIS (Loosman et al., 2015) présentait une corrélation négative (Tableau III). Dans l’analyse de la composante mentale du SF-12 (Naeeni et al., 2017) (MCS-12) comme variable dépendante, seul l’âge était négativement corrélé (Tableau III). Il n’y avait pas de différence significative dans l’issue du décès.

Tableau III.

Variable dépendante PCS-12	RR	p-value	Intervalle de confiance 95%
Variable indépendantes			Limite inférieure	Limite supérieure
Age	-0.201	0.245	-0.394	0.105
Sexe féminin	-0.106	0.525	-8.410	4.391
DM (Oui)	0.284	0.078	-0.712	12.535
MIS	-0.455	0.007	-1.953	-0.348
KtV	0.241	0.142	-1.277	8.434
Diurèse	-0.104	0.535	-0.008	0.004
Variable dépendante MCS-12	RR	p-value	Intervalle de confiance 95%
Variables Indépendentes			Limite inférieure	Limite supérieure
Age	-0.397	0.035	-0.600	- 0.023
Female Sex	-0.319	0.077	-14.028	0.761
DM (Yes)	0.192	0.250	-12.033	3.272
MIS	-0.452	0.075	-0.089	1.764
KtV	0.123	0.470	-7.615	3.604
Diuresis	-0.072	0.683	-0.008	0.006

DISCUSSION

Notre étude a analysé le profil des patients en DP dans un hôpital universitaire public brésilien pour comprendre qui ils sont et comment ils se sont adaptés à la méthode. Nous avons évalué quels objectifs d’adéquation de la dialyse étaient correctement atteints et quelles variables interféraient avec cet objectif. Par la suite, nous avons évalué si la réalisation de ces objectifs interférait avec les résultats. Il convient de noter qu’au Brésil, il n’existe pas de politique visant à encourager l’inclusion des patients en DP et que le coût de cette thérapie pour le prestataire de services est plus élevé que celui payé par le système de santé publique.

Nous insistons sur le fait que nous avons strictement déterminé l’adhésion à l’objectif comme étant 80% du temps de l’étude dans les paramètres. Une revue systématique réalisée par Griva et al (Griva et al., 2014) a démontré que l’inobservance est un facteur déterminant des résultats en DP, et que les taux rapportés varient d’une étude à l’autre. Il existe de grandes différences méthodologiques dans la mesure et la définition de l’inobservance, ce qui montre qu’il n’y a pas de consensus sur le sujet (Griva et al., 2014).

Nous avons observé un échantillon de patients âgés à faible niveau de revenu et d’éducation, dépendants de soignants, bénéficiant d’un soutien social et ayant souvent déjà reçu d’autres thérapies clés en main. En outre, nous avons observé une forte prévalence de comorbidités, de polypharmacie et une mauvaise qualité de vie. En comparant cette étude avec une étude multicentrique brésilienne, nous avons observé que le même biais négatif concernant les indications de DP persiste (Fernandes et al., n.d.). D’autre part, en France, en 2022, 59% des patients étaient autonomes dans leur traitement de DP, dont 36% assistés par une infirmière et 5% par un membre de la famille (Verger & Fabre, n.d.). En outre, 68,5 % des patients étaient âgés de plus de 60 ans (Verger & Fabre, n.d.). En ce qui concerne les connaissances en matière de santé, une étude brésilienne a montré que le niveau d’éducation, évalué en fonction du nombre d’années d’études, n’avait pas d’incidence sur la survie des patients et des techniques sur une période de trois ans (Andrade Bastos K et al., 2011).

En ce qui concerne les objectifs, l’ISPD a défini une PA supérieure à 140/90 mmHg comme une hypertension artérielle systémique (HSA) (Wang et al., 2015). Dans le cadre de cet objectif, une revue récente sur l’hypertension chez les patients en DP a indiqué que 70 à 80 % d’entre eux étaient hypertendus (Kim et al., 2023). Cocchi et al (Cocchi et al., 1999) ont montré que 88 % des patients en DP étaient hypertendus et que 77 % d’entre eux avaient un contrôle insuffisant (Cocchi et al., 1999). Les patients en DP sont plus sujets à l’hypervolémie que ceux en HD en raison de l’élimination plus lente des liquides et des électrolytes. D’autre part, ces patients présentent moins d’hypotension intradialytique et une plus grande préservation du KRF (Kim et al., 2023). De même, notre étude a montré une prévalence élevée d’HSA, et seulement 30,4 % des patients ont atteint le contrôle. Parmi les facteurs qui ont contribué à la difficulté de contrôle, nous avons mis en évidence le jeune âge et la non-adhésion à la méthode(G & B, 2007)(Golub et al., 2006).

En ce qui concerne le contrôle du volume chez les patients en DP, des études ont montré le pire contrôle avec cette modalité(Biesen W et al., 2011)(Ronco et al., 2015). La présence d’œdèmes et les tests d’imagerie ont été utilisés pour l’évaluation du volume dans notre étude. Malgré leur utilité pour aider au contrôle du volume, Ferreira-Filho et al (Ferreira-Filho et al., 2012) ont démontré dans une cohorte de patients incidents en DP que seulement 28% de celles et ceux qui présentaient des œdèmes étaient hypervolémiques selon d’autres critères (Ferreira-Filho et al., 2012)(Liang et al., 2022). Un autre facteur qui peut être lié au contrôle du volume sanguin est la diminution du RKF (Kim et al., 2023). L’absence de solutions à base d’icodextrine peut avoir contribué au déséquilibre volémique chez certains patients, mais nous ne sommes pas en mesure de faire cette déduction.

Des données récentes de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ont révélé que le taux d’anémie chez les patients atteints d’IRC était deux fois plus élevé (15,4 %) que dans la population générale (7,6 %) et qu’il augmentait avec le stade de l’IRC, passant de 8,4 % au stade 1 à 53,4 % au stade 5 (ME & T, 2014).L’étude Peritoneal Dialysis Outcomes Practice Patterns (PDOPPS) sur l’anémie chez les patients en DP a révélé qu’entre 16% et 23% des patients avaient un taux d’Hb inférieur à 10 g/dL (Perlman et al., 2019). Notre étude a révélé un contrôle approprié chez 42,9 % des sujets. L’utilisation de l’Epo était très répandue, atteignant 83,9%, ce qui est cohérent avec les données indiquant 94% d’Epo au Japon et 79% aux Etats-Unis (Perlman et al., 2019). Comme pour le contrôle de l’Hb, la ferritine et l’ITS ont atteint la cible souhaitée dans moins de 40% des échantillons, avec une faible utilisation de sels de fer par voie veineuse. Les données du PDOPPS ne sont pas très différentes et indiquent une faible utilisation de fer par voie veineuse dans cette population (6-17%), à l’exception des Etats-Unis (55%) (Perlman et al., 2019).

Le principal facteur associé à un contrôle adéquat de l’Hb dans notre étude était la présence d’un suivi néphrologique antérieur. Une autre étude importante a montré que le suivi néphrologique antérieur, et non la variabilité de l’Hb, était un facteur prédictif de mortalité dans une large cohorte de patients en DP (Gonçalves et al., 2012).

Le phosphore a été l’objectif de laboratoire le plus difficile à atteindre. Cela a été observé chez les personnes plus jeunes et obèses, qui avaient probablement une plus faible adhésion au régime alimentaire et à la méthode de dialyse. Il est important de noter que les personnes plus jeunes présentaient plus de suivi néphrologique antérieur (les données ne sont pas montrées). Cernaro et al (Cernaro et al., 2023) ont rapporté que l’élimination du phosphate péritonéal se fait par diffusion et convection et que bien que le poids moléculaire du phosphate ne soit que de 96 Daltons, son transport péritonéal est plus complexe que celui de l’urée et de la créatinine, agissant comme une molécule moyenne en DP (Cernaro et al., 2023). Dans une étude prospective, Courivaud et al (C & A, 2016) ont suggéré que l’élimination du phosphate péritonéal pouvait être optimisée en augmentant le volume de dialysat et la durée de séjour, en fonction du PET du patient (C & A, 2016). Dans notre étude, nous n’avons pas observé d’association entre la phosphatémie et le PET.

Les données du registre australien et néo-zélandais de dialyse et de transplantation ont montré un risque élevé de mortalité attribuée à l’hyperphosphatémie parmi les incidents de l’ERC (Tiong et al., 2021). En revanche, notre étude n’a pas révélé de risques plus élevés d’effets indésirables liés à la non-atteinte de cet objectif.

La glycémie était hors de contrôle chez tous les patients diabétiques de notre étude. Abe et al (Abe et al., 2019) ont évalué les taux d’hémoglobine glyquée et d’albumine glyquée chez les patients en DP et ont noté que seul un taux élevé d’albumine glyquée était associé à une augmentation de la mortalité (Abe et al., 2019).

La malnutrition est connue pour être associée à une augmentation de la mortalité chez les patients en DP (Loosman et al., 2015). Dans notre étude, les taux d’albumine les plus bas étaient associés à la démence et aux épisodes de péritonite, ce qui est cohérent avec les études publiées précédemment (Zheng et al., 2017),(Alharbi, 2020). Ceci peut s’expliquer par le fait que les patients en péritonite ou ayant déjà eu une DP perdent plus d’albumine dans l’effluent péritonéal et que les patients atteints de démence sont plus malnutris. (Zheng et al., 2017),(Alharbi, 2020).

Le potassium a été bien contrôlé et a été associé à une augmentation de la mortalité dans plusieurs études (Huang et al., 2023) (Vavruk et al., 2012) (Davies et al., 2021). D’après notre analyse bivariée, un mauvais contrôle du potassium a été associé à une augmentation de la mortalité. Cependant, dans les modèles multivariés qui incluaient le potassium, ce n’était pas le cas.

En ce qui concerne les causes associées à une prévalence plus élevée d’hospitalisations, celles-ci se sont produites plus fréquemment chez les patients incidents. Cela peut s’expliquer par le biais de sélection des patients incidents qui sont arrivés à la méthode dans de moins bonnes conditions cliniques. Ce même fait peut expliquer pourquoi les patients ayant une diurèse plus élevée ont été davantage hospitalisés, alors que les patients prévalents ont une diurèse plus faible. En ce qui concerne le DM, les patients non-DM avaient une prévalence d’hospitalisation plus faible, ce qui peut être observé dans d’autres études.

Environ un tiers des patients ont présenté une ESI, et le taux global de péritonite était faible, à savoir 0,17 épisode/patient/an (Li et al., 2022). Néanmoins, parmi les sept péritonéales, l’arrêt de la DP est survenu chez trois patients (43 % d’entre eux).

Nous avons démontré une bonne adéquation pour les petits solutés et, en nous concentrant sur l’individualisation de l’adéquation, nous avons évalué la qualité de vie à l’aide du SF-12 (Naeeni et al., 2017), qui a montré de faibles scores pour les composantes physiques et mentales. En analysant la qualité de vie en tant que résultat, nous avons observé que pour le PCS-12, un MIS (Loosman et al., 2015) plus élevé et, par conséquent, le pire état nutritionnel étaient des prédicteurs de la pire qualité de vie. La présence d’un diabète, même si elle n’est pas statistiquement significative, est cliniquement associée à une détérioration de cette composante. Selon la MCS-12, l’âge avancé était indépendamment lié aux scores les plus faibles. La qualité de vie a également été évaluée par Grincenkov et ses collaborateurs (Grincekov et al., 2015) dans une vaste cohorte de patients en DP et a été associée de manière indépendante à l’âge et à la mortalité (Grincekov et al., 2015).

Les limites de notre étude incluent une courte période d’observation, ce qui nous a empêché d’évaluer les complications métaboliques et de construire des modèles multivariés adéquats pour l’arrêt du DP et la mortalité.

CONCLUSION

Atteindre les objectifs de tension, d’hémoglobine et de phosphate a été notre plus grand défi. Les facteurs les plus significativement associés à la réalisation des objectifs étaient l’âge, le suivi néphrologique antérieur, la présence de démence, le diabète, l’adhésion à la technique et les connaissances en matière de santé. Nous concluons que les efforts visant à améliorer le facteur le plus susceptible d’intervention, à savoir l’adhésion à la prescription thérapeutique et aux médicaments, contribueront à améliorer l’observance du traitement par les patients.

Approbation éthique

Comités d’éthique de la recherche de l’Université fédérale de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brésil, sous le numéro 5.001.893.

Consentement éclairé à la participation

Tous les patients ont signé le consentement éclairé.

Déclaration de conflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt

Financement

Les auteurs n’ont bénéficié d’aucun soutien financier pour la recherche, la rédaction et/ou la publication de cet article. Cette étude n’a bénéficié d’aucun financement.

Contributions des auteurs

Tous les auteurs remplissent les critères de paternité en ce sens qu’ils (i) ont apporté une contribution substantielle au concept ou à la conception du travail, ou à l’acquisition, l’analyse ou l’interprétation des données ; (ii) ont rédigé l’article ou l’ont révisé de façon critique pour en dégager le contenu intellectuel important ; et (iii) ont approuvé la version à publier. Tous les auteurs remplissent les trois critères de paternité énumérés ci-dessus.

Numeros ORCID

André Luis Marassi https://orcid.org/0009-0004-6982-9631

Maria Aparecida Rosa Herculan https://orcid.org/0009-0009-1181-8952

Fabiana Guetti https://orcid.org/0000-0002-7702-6204

Luciana Senra Souza Sodré https://orcid.org/0000-0003-0522-1550

Alyne Schreider https://orcid.org/0000-0001-7999-0796

Neimar da Silva Fernandes https://orcid.org/0000-0002-1198-6827

Marcia Regina Gianotti Franco https://orcid.org/0000-0002-4909-9422

Natália Maria da Silva Fernande https://orcid.org/0000-0001-8728-7937

Références

1. Bello A.K., Levin A., Lunney M., Osman M.A.. International Society of Nephrology: Brussels, Belgium; 2019.
2. Bello A.K., Okpechi I.G., Levin A.. International Society of Nephrology: Brussels, Belgium.
3. Nerbass F.B., Lima H.N., Moura-Neto J.A.. Brazilian Dialysis Survey 2022. Braz J Nephrol. 2023.
4. Fernandes N., Bastos M.G., Cassi H.V.. The Brazilian Peritoneal Dialysis Multicenter Study (BRAZPD): Characterization of the cohort. 73:145-151.
5. Abensur H.. Como explicar a baixa penetração da diálise peritoneal no Brasil. J Bras Nefrol. 2014; 36(3):269-270.
6. Li P.K.-T., Chow K.M., Luijtgaarden M.W.M.. Changes in the worldwide epidemiology of peritoneal dialysis. Nat Rev Nephrol. 2017; 13(2):90-103.
7. Brown E.A., Blake P.G., Boudville N.. International Society for Peritoneal Dialysis practice recommendations: Prescribing high-quality goal-directed peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2020; 40(3):244-253.
8. TW Meyer, JM Bargman. The removal of Uremic Solutes by Peritoneal Dialysis. J Am Soc Nephrol. 2023; 34(12):1919-1927.
9. Tavares E., Santos D., Ferreira A.. Avaliação nutricional de idosos: desafios da atualidade. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2015; 18(3)
10. Brasil Ministério da Saúde, Vigilância Sanitária Agência Nacional. Resolução RDC No 154, de 15 de junho de 2004. Estabelece o Regulamento Técnico para o funcionamento dos Serviços de Diálise.
11. Twardowski Z.J., Nolph K.D., Khanna R.. Peritoneal equilibration test. Peritoneal Dialysis Bulletin. 1987; 7(3):138-147.
12. R-C Rotter, E López. Evaluación de la dosis adecuada de diálisis. ELSEVIER: ELSEVIER; 2021:237-247.
13. Apolinario D., Braga R.C.O.P., Magaldi R.M.. Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-Speaking Adults. Rev Saúde Pública. 2012; 46(4):702-711.
14. Siqueira M.M.M.. Construção e Validação da Escala de Percepção de Suporte Social. Psicologia em Estudo. 2008; 13(2):381-388.
15. Naeeni A.E., Poostiyan N., Teimouri Z.. Assessment of Severity of Malnutrition in Peritoneal Patients via Malnutrition: Inflammatory Score. Adv Biomed Res. 2017; 6
16. Loosman W.L., Hoekstra T., Dijk S.. Short-Form 12 or Short-Form 36 to measure quality-of-life changes in dialysis patients?. Nephrol Dial Transplant. 2015; 30(7):1170-1176.
17. Li P.K.-T., Chow K.M., Cho Y.. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment. Perit Dial Int. 2022; 42(2):110-153.
18. Griva K., Lai A.Y., Lim H.A.. Non-Adherence in Patients on Peritoneal Dialysis: A Systematic Review. Plos One. 2014; 9(2)
19. Verger C., Fabre E.. RDPLF annual report: Profile of peritoneal dialysis patients in France in 2022 synthetic raw results. Bull Dial Domic [Internet. 6(1):41-49. DOI
20. Andrade Bastos KAR Qureshi, AA Lopes, N Fernandes, LM Barbosa, R Pecoits-Filho, JC Divino-Filho, Group Brazilian Peritoneal Dialysis Multicenter Study. Family income and survival in Brazilian Peritoneal Dialysis Multicenter Study Patients (BRAZPD): time to revisit a myth?. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; Jul;6(7):1676-83DOI
21. Wang A.Y.M., Brimble K.S., Brunier G.. ISPD Cardiovascular and Metabolic Guidelines in Adult Peritoneal Dialysis Patients Part I - Assessment and Management of various cardiovascular risk factors. Per Dial Int. 2015; 35(4):379-387.
22. Kim I.S., KIM S., Yoo T.-H.. Diagnosis and treatment of hypertension in dialysis patients: a systematic review. Clinical Hypertension. 2023; 29
23. Cocchi R., Esposti E.D., Fabbri A.. Prevalence of hypertension in patients on peritoneal dialysis: Results of an Italian multicentre study. Nephrol Dial Transplant. 1999; 14:1536-1540.
24. G Small, B Dubois. A review of compliance to treatment in Alzheimer’s disease: potential benefits of a transdermal patch. Curr Med Res Opin. 2007; 23(11):2705-271325.
25. Golub S.A., D Indyk, Wainberg M.L.. Reframing HIV adherence as part of the experience of illness. Soc Work Health Care. 2006; 42(3-4):167-188.
26. Biesen WJD Williams, AC Covic. Fluid Status in Peritoneal Dialysis Patients: The European body Composition Monitoring (EuroBCM. Study Cohort. PLoS ONE. 2011; 6(2)
27. Ronco C., Verger C., Crepaldi C.. Baseline hydration status in incident peritoneal dialysis patients: the initiative of patient outcomes in dialysis (IPOD-PD study. Nephrol Dial Transplant. 2015; 30(5):849-858.
28. Ferreira-Filho Machado, GR Ferreira, V.C.. Back to basics: Pitting edema and the optimization of hypertension treatment in incident peritoneal dialysis patients (BRAZPD. PloS One. 2012; 7(5)
29. Liang L., Kung J.Y., Mitchelmore B.. Comparative peripheral edema for dihydropyridines calcium channel blockers treatment: A systematic review and network meta-analysis. J Clin Hypertens. 2022; 24(5):536-554.
30. ME Stauffer, T Fan. Prevalence of anemia in chronic kidney disease in the United States. PLoS One. 2014; 9(1)
31. Perlman R.L., Zhao J., Fuller D.S.. International anemia prevalence and management in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2019; 39(6):539-546.
32. Gonçalves S.M., Dal Lago E.A., Moraes T.P.. Lack of adequate predialyis care and previous hemodialysis, but not hemoglobin variability, are independent predictors of anemia-associated mortality in Incident Brazilian peritoneal dialysis patients: results from the BRAZPD study. Blood Purif. 2012; 34(3-4):298-305.
33. Cernaro V., Calderone M., Gembillo G.. Phosphate control in peritoneal dialysis patients: Issues, solutions, and open questions. Nutrients. 2023; 15
34. C Courivaud, A Davenport. Phosphate Removal by Peritoneal Dialysis: The Effect of Transporter Status and Peritoneal Dialysis Prescription. Perit Dial Int. 2016; 36(1):85-93.
35. Tiong M., Ullah S., McDonald S.P.. Serum phosphate and mortality in incident dialysis patients in Australia and New Zealand. Nephrology. 2021; 26(10):814-823.
36. Abe M., Hamano T., Hoshino J.. Glycemic control and survival in peritoneal dialysis patients with diabetes: A 2-year nationwide cohort study. Sci Rep. 2019; 9
37. Zheng K., Wang H., Hou B.. Malnutrition-inflammation is a risk factor for cerebral small vessel diseases and cognitive decline in peritoneal dialysis patients: a cross-sectional observational study. BMC Nephrology. 2017; 18
38. Alharbi M.A.. Is Low Serum Albumin a Predictor Sign of the Incidence of Peritoneal Dialysis-Associated Peritonitis? A Quasi-systematic Review. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2020; 31(2):320-334.
39. Huang N., Liu Y., Ai Z.. Mediation of serum albumin in the association of serum potassium with mortality in Chinese dialysis patients: a prospective cohort study. Chin Med J. 2023; 136(2):213-220.
40. Vavruk A.M., Martins C., Nascimento M.M.. Associação entre hipopotassemia, desnutrição e mortalidade em pacientes em diálise peritoneal contínua. J Bras Nefrol. 2012; 34(4):349-354.
41. Davies S.J., Zhao J., Morgenstern H.. Low Serum Potassium Levels and Clinical Outcomes in Peritoneal Dialysis-International Results from PDOPPS. Kidney Int Rep. 2021; 6(2):313-324.
42. Grincekov F.R.S., Fernandes N., Pereira B.S.. Impact of baseline health-related quality of life scores on survival of incident patients on peritoneal dialysis: a cohort study. Nephron. 2015; 129(2):97-103.