C’est en 1974 que les premiers patients traités par dialyse péritonéale sur machine ont pu être dialysés à domicile grâce à la machine mise au point par Alain Slingeneyer dans le service du professeur Charles Mion à Montpellier ¹. Quelques années plus tard, Popovich et Moncrief à Austin, Texas permettaient un nouveau développement de la dialyse péritonéale à domicile en mettant au point une dialyse péritonéale, dite à l’équilibre, grâce à des temps de contact prolongés du dialysât dans la cavité péritonéale, la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) ². Nombre de patients étaient sélectionnés négativement, c’est-à-dire considérés en contre-indication d’hémodialyse. Leur faiblesse nécessitait donc généralement qu’ils soient assistés par leur famille. Cette contrainte au sein du couple n’était pas toujours bien supportée ; pour cette raison, dès le début des années 80, en France, les infirmières privées à domicile ont eu la possibilité d’être rémunérées par la caisse d’assurance sociale pour assister à domicile les patients non autonomes. Un article récent de Rostoker et coll. ³ a tiré la sonnette d’alarme sur les risques d’un projet qui pourrait supprimer la rémunération des infirmières libérales pour assister les patients de dialyse péritonéale à domicile. Il nous a semblé, dans ce cadre, intéressant de regarder dans la base de données du RDPLF l’évolution de la prise en charge des patients de dialyse péritonéale au cours des 40 dernières années.

Si la dialyse péritonéale à domicile s’est développée rapidement au début des années 1980, très tôt les équipes médicales et infirmières ont été sensibilisées au retentissement de cette modalité thérapeutique sur le conjoint ⁴ ; ces aspects psychologiques ont été plus récemment rappelés dans le Bulletin de la Dialyse à Domicile ⁵. Pour cette raison la France métropolitaine a été un des tous premiers pays à développer la dialyse péritonéale assistée, essentiellement grâce à un réseau important d’infirmières libérales dont l’intervention à domicile était prise en charge par l’assurance maladie ⁶. La différence importante de niveau d’autonomie entre les patients traités en DPCA et en DPA s’explique par la différence d’âge de près de 10 ans. Les sujets traités par DPA sont souvent des patients qui conservent une vie sociale et professionnelle importante et pour lesquels la dialyse nocturne sur machine libère complètement la journée. Actuellement plus de 50 % des patients traités par DPCA en France font l’objet d’une assistance par des infirmières libérales, le niveau d’assistance en DPA étant inférieur à 20 % ce qui permet de maintenir à domicile des patients qui seraient autrement traités par hémodialyse en centre. Boyer et Coll. ⁷ avait montré une augmentation de l’incidence de la DP assistée par infirmière à la suite d’incitations financières en 2011 pour ce type de prise en charge ; néanmoins leur étude était un suivi annuel et s’arrêtait à 2015 ; cela explique probablement que le présent travail ne confirme pas à long terme la tendance qu’ils démontraient, puisque, dans notre étude, l’augmentation de l’incidence s’inverse à partir de 2015 en DPA et à partir de 2020 en DPCA. Il est important de noter que les cinq dernières années sont marquées par une diminution de l’incidence, quelle que soit la méthode, et associée dans les deux cas à une diminution du pourcentage de patients assistés par infirmière quelle que soit la technique. En l’état, cette étude a plusieurs limites : les données sont essentiellement descriptives ; néanmoins la diminution générale de l'incidence de la DP a été récemment confirmée à l'échelon européen⁸. Nous avons limité l’étude à la France métropolitaine et le rôle de la famille peut être très différent dans d’autres régions ou pays. Les causes ne sont probablement pas univoques : la disponibilité des infirmières libérales est peut-être moindre et devrait être étudiée, les conjoints pourraient avoir des comorbidités plus nombreuses associées à une fragilité accrue réduisant leur aptitude à assurer le rôle d’aidant ; ainsi, les équipes préfèrent peut-être sélectionner préférentiellement des patients autonomes. Le renouveau de la dialyse péritonéale assistée repose sur un changement de paradigme avec une détection préférentielle de patients peu ou non-autonomes à qui serait proposée la technique, associée à une facilitation nouvelle du recours aux infirmières libérales.

L’évolution des modalités de prise en charge à domicile des patients traités par dialyse péritonéale en France a largement changé au cours des quarante dernières années. Jusque fin 2010 le rôle des infirmières libérales a été prépondérant pour assurer le traitement à domicile des personnes non autonomes. Néanmoins à partir de 2010 il existe une diminution progressive du pourcentage de patients assistés par infirmière libérale, cette diminution est associée à une diminution de l’incidence de prescription de la dialyse péritonéale. Le maintien de patients non autonomes à domicile nécessitera une adaptation de la politique de santé afin de favoriser les prises en charge de ces patients.