Il n’existe pas à ce jour d’essai randomisé contrôlé ayant démontré de manière significative un avantage en terme de survie de l’HDID par rapport à l’hémodialyse en centre conventionnelle (HDC). Les données de survie issues d’études randomisées sur le sujet viennent des études FHN (Frequent Hemodialysis Network). L’étude FHN daily [2]a retrouvé une différence significative sur le critère composite principal associant une baisse des décès et de l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) dans le groupe hémodialyse fréquente (faite en centre) par rapport au groupe hémodialysé de manière conventionnelle. Cette étude a ensuite été étendue sur une période médiane de 3,6 ans (intervalle de 1,5 à 5,3 ans) après la randomisation, avec l’observation d’une baisse de la mortalité et un risque relatif (RR) de mortalité pour l’hémodialyse fréquente par rapport à l’hémodialyse conventionnelle de 0,54 [3]. En ce qui concerne l’HDLN, l’étude

FHN nocturnal [4]n’a pas retrouvé de différence en terme de survie et de baisse de l’HVG. Ces résultats négatifs étaient possiblement reliés à une proportion importante de perte de FRR dans

le groupe HDLN (en comparaison à une FRR inhabituellement haute dans le groupe HDC) et surtout à une sous-puissance pour l’étude de la mortalité (faible mortalité dans le groupe HDC, faible effectif, compliance du traitement nocturne insuffisante). L’étude a ensuite été étendue à 5 ans [5]avec l’observation d’une augmentation de la mortalité dans le groupe HDLN mais avec l’augmentation de la dose de dialyse pour un grand nombre de patients dans le groupe HDC réalisant plus de 3 séances par semaine et plus de 27 heures hebdomadaires de dialyse après les 12 premiers mois, rendant difficile toute interprétation finale.

Les autres données de survie sur l’HDID sont issues d’études observationnelles avec toutes les limites inhérentes aux caractéristiques de ces études mais en partie palliées par un nombre important d’étude retrouvant un bénéfice de survie de l’HDID par rapport à l’HDC. On retrouve notamment un bénéfice de l’HDLN dans plusieurs études avec une diminution du RR de mortalité [6][7][8]. En ce qui concerne l’HDDQ, Blagg et coll ont retrouvé une baisse de la mortalité avec une diminution du RR de 0,39 en comparaison à des patients incidents du registre USRDS (United States Renal Data System) [9]. Kjellstrand et coll ont observé une augmentation de la survie d’un facteur 2-3 par rapport à un groupe de patient en HDC [10]. Marshall et coll ont repris le registre Australien et Néozélandais comparant l’HDC aux différentes modalités d’HHD et ont retrouvé un avantage mais non significatif en terme de survie de l’IHHD (RR 0,56) versus l’HDC, l’HDC à domicile avait le même taux de mortalité [11][12]. Rydell et coll ont réalisé une étude de cohorte avec 152 patients incidents hémodialysés à domicile (15 heures par semaine) à haut débit, faite en diurne et nocturne, comparés à 608 patients en HDC et 456 en dialyse péritonéale (DP) sur une durée moyenne de 10,4 ans et ont observé une augmentation de la survie du groupe HDD par rapport au groupe HDC et DP [13].

En ce qui concerne l’HDDQ à bas débit de dialysat, l’étude principale est celle de Weinhandl et coll. qui est une étude prospective observationnelle comparant 1873 patients en HDDQ avec le moniteur Nxstage ^TM versus 9365 patients en HDC (3 fois par semaine) sur 3 ans : ils ont observé une diminution de 13% de la mortalité (RR 0,87) avec un RR de 0,92 sur la mortalité cardiovasculaire et un bénéfice plus marqué sur la population diabétique et obèse. Le groupe HDDQ était plus jeune et moins comorbide mais cette différence a été palliée par un appariement [14].

Finalement, une méta-analyse canadienne de 2018 a repris 23 études comparant l’HDC à différentes techniques HDID (domicile et centre) et a retrouvé un avantage de l’HDID par rapport à l’HDC avec une baisse de la mortalité (RR 0,46 de l’HDLN, RR 0,54 de l’HDDQ) [15].

Une estimation des résultats des différentes techniques de dialyse en comparaison à la transplantation rénale a été proposée par Lockridge et coll afin d’adapter au plus près les prescriptions de dialyse aux besoins des patients (Tableau II) [16].

Tableau II. Comparaison des différentes techniques de dialyse à la transplantation rénale, adaptée de (16)

Remarque : les données disponibles pour effectuer des comparaisons directes des différentes modalités de traitement d’épuration rénale sont limitées. Les valeurs d’efficacité relative sont des estimations largement issues d’études d’opinion avec un faible niveau de preuve.

a La dose d’épuration minimale est la dose de dialyse minimale définie dans les recommandations KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) sur l’adéquation de l’hémodialyse (mise à jour 2015)

b La dose d’épuration optimale est la dose de dialyse après augmentation de la durée et de la fréquence des séances.

P04 : phosphore ; HDC : hémodialyse en centre conventionnelle ; HDLN : hémodialyse longue nocturne ; HDQ : hémodialyse quotidienne ; HDQBD : HDQ bas débit ; HDLNBD : HDLN bas débit

Les patients hémodialysés chroniques sont à haut risque cardiovasculaire avec un sur-risque de morbimortalité cardiovasculaire 10 à 30 fois plus élevé que dans la population générale. Le contrôle du risque cardiovasculaire est donc particulièrement important dans cette population.

Le contrôle de l’hypertension artérielle (HTA) est un des effets particulièrement bénéfiques de l’HDID avec un niveau de preuve élevé que ce soit en HDDQ ou en HDLN. Une réduction significative de la TA et une baisse des traitements ont été retrouvées dans les études FHN ainsi que dans les études randomisées ACTIVE et ALBERTA [17][18]. Cet effet bénéfique a été retrouvé dans plusieurs autres études non randomisées [19][20][21], et notamment dans l’étude de cohorte rétrospective européenne KIDHNEy portant sur 104 patients en HDDQ avec le moniteur Nxstage ^TM suivis sur 6 mois [22]. L’amélioration du contrôle tensionnel observé avec l’HDID est probablement reliée au contrôle volémique et à la réduction des résistances vasculaires périphériques [19][23][24].

La diminution de l’HVG bénéfice également d’un niveau de preuve élevé avec une baisse significative dans l’étude FHN daily et dans le groupe HDLN de l’étude randomisée ALBERTA [2][18]. Il n’y a pas eu de différence retrouvée dans l’étude FHN nocturnal avec les limites citées et dans l’étude ACTIVE [4][17]. Plusieurs études observationnelles ont observé une diminution de la masse ventriculaire gauche que ce soit en HDDQ [19][21][25]ou en HDLN [18][26].

L’effet positif de l’HDID a également été observé sur l’augmentation du contrôle de la phosphorémie. Cet effet a été observé en HDDQ courte de jour [2][27], en hémodialyse étendue [8][17]mais surtout en HDLN [4][18][28]avec l’arrêt des chélateurs de phosphore et parfois la nécessité de supplémentation per séance en phosphore.

Un autre aspect majeur décrit avec l’hémodialyse fréquente est la diminution de l’effet de sidération myocardique per-séance de dialyse, résultant d’une atteinte ischémique cardiaque segmentaire et globale et conduisant au long cours à une dysfonction cardiaque. Cet impact positif a été retrouvé dans l’étude transversale observationnelle de Jefferies et coll [29]qui ont réalisé des échographies cardiaques per séance dans 4 groupes de patients hémodialysés (HDC, hémodialyse fréquente en centre, HDDQ, HDLN à domicile) et ont retrouvé une diminution des troubles de la cinétique segmentaire et globale dans les groupes d’hémodialyse fréquente associée à une baisse des taux d’UF et des marqueurs cardiaques (BNP et troponine).

Le dernier volet est l’observation d’une diminution des hospitalisations cardiovasculaires que ce soit en HDLN [30][31]et en HDDQ [14][32].

Un des avantages essentiels de l’HDD est la flexibilité donnant la liberté aux patients de réaliser leur séance selon les impératifs de leur quotidien, de leurs écarts de régime, et de leurs loisirs. L’influence de l’HDID sur la qualité de vie a été évaluée dans de nombreuses études [4][18][33][34][35]avec un impact positif sur le vécu du fardeau de la maladie rénale. En plus de l’augmentation de la qualité de vie, l’étude FREEDOM a retrouvé une amélioration significative à 1 an de l’inventaire de dépression après switch des patients en HDDQ sur Nxstage ^TM [27]et une diminution du syndrome des jambes sans repos associée à une augmentation de la qualité du sommeil.

L’autre aspect majeur est celui de la fertilité qui est fortement diminuée en HDC. Peu de données ont été publiées, mais l’HDID, notamment l’HDLN semble augmenter les chances de succès de mener une grossesse à terme [36].

L’augmentation du risque de complications des VAV a été décrite au décours des études FHN. Suri et coll ont repris les données des cohortes FHN avec l’observation d’une augmentation de 76% du risque de complications des VAV avec 55% de thrombectomie et de reprise chirurgicale. Le risque de complication était supérieur pour les fistules artério-veineuses (FAV). Il n’y avait par contre pas de différence sur la perte de la VAV et sur le taux d’infection [37]. 3 décès reliés à la VAV ont été décrits : un dans chaque groupe de l’étude FNH diurne et un dans le groupe HDLN sur une embolie gazeuse (présence d’un cathéter central (KTC)).

Weinhandl et coll ont retrouvé une augmentation non significative de la mortalité infectieuse [14]mais sans relation de causalité direct avec une augmentation des infections des VAV.

L’impact de l’HDD sur l’augmentation des complications des VAV reste cependant controversé avec une augmentation observée dans plusieurs études observationnelles [38][39]mais non retrouvée dans les études randomisées ALBERTA et ACTIVE [17][18]. Il n’y avait pas non plus de différence observée dans l’étude prospective d’Achinger et coll [40].

Cette hétérogénéité de résultats est probablement reliée à différents facteurs : premièrement sur la différence de VAV utilisée pour l’HDD, que ce soit une FAV ou un KTC, et lors de l’utilisation d’une FAV, la pratique de la technique du buttonhole (BH). Cette dernière est associée à une augmentation du risque infectieux avec un RR retrouvé à 3,18 par rapport à la technique de corde dans la revue de Muir et coll [40]. Le risque infectieux peut être diminué notamment avec l’utilisation systématique de la MUPIROCINE [42][43]: l’application de cette mesure préventive intégrée à une formation optimale des patients et un suivi régulier est probablement un 2ème facteur pouvant expliquer les résultats discordants en terme de complications des VAV. La prévention reste effectivement essentielle que ce soit sur le plan infectieux mais également en terme de thrombose de FAV et de dysfonction de KTC. Une enquête avait été menée auprès de 19 centres d’HDD aux Etats Unis et a révélé une formation insuffisante des infirmières et des patients pouvant augmenter le risque infectieux [44].

La perte de FRR a été essentiellement décrite en HDLN. L’étude des cohortes FHN retrouve 67% de perte de FRR dans le groupe HDLN versus 36% dans le groupe HDC (P=0,06) mais l’absence de différence dans l’étude FHN daily sous réserve d’une majorité de patients anurique dans les 2 groupes (72% dans le groupe HDID, 60% dans le groupe HDC) [45].

Les mécanismes potentiellement impliqués dans cette perte de FRR sont un meilleur contrôle volémique et osmotique, un meilleur contrôle tensionnel avec des TA plus basses, l’arrêt des inhibiteurs de l’enzyme de conversion et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 avec une prescription significativement plus basse en HDID [46].

L’analyse des études FHN retrouve une augmentation de la charge des aidants dans le groupe HDLN [47]. La revue de Walker et coll portant sur 24 études retrouve une anxiété et une appréhension plus importantes des patients et aidants notamment dans les pays les moins habitués à l’HDDQ [48], suggérant à nouveau une prévention possible du burn-out en optimisant la formation et le suivi des patients.

Les critères essentiels de l’HDD sont la motivation et l’autonomie du patient. En dehors de l’absence de ces critères, il y a très peu de contre-indications à l’HDD. Le manque de compliance, un logement encombré et/ou insalubre, les difficultés de VAV sont d’autres barrières à l’HDD. Les personnes dépendantes ne peuvent pas pour l’instant bénéficier d’une infirmière à domicile contrairement à la DP en France.

L’absence d’aidant représente théoriquement une contre-indication en France, puisque sur le plan législatif la présence d’une tierce personne pendant la séance de dialyse est obligatoire, contrairement aux autres pays. Cette obligation est régulièrement contournée avec 95 % des patients hémodialysés à domicile déclarant que l’aidant désigné n’est pas présent pendant leur séance de dialyse. Plusieurs néphrologues et associations de patient ont demandé la suppression de cette obligation qui prive potentiellement des patients vivant seuls d’être mis en HDD.