La sclérose péritonéale est une complication sérieuse associée à l’échec de l’ultrafiltration et aux anomalies du transport des solutés, caractérisée par des altérations morphologiques de la membrane péritonéale, une fibrose interstitielle et une vasculopathie hyalinisante [35]. Cette condition a longtemps été attribuée au manque de biocompatibilité du dialysat sur la membrane péritonéale, comprenant des facteurs tels que la haute osmolarité, le faible pH, les concentrations élevées de glucose, les produits de glycation avancée et les produits de dégradation du glucose. Ces agents déclenchent des dommages dégénératifs sur les composants tissulaires de la membrane péritonéale et engendrent des réponses biologiques anormales [36].

Cependant, des preuves récentes suggèrent que d’autres facteurs, indépendants de la dialyse péritonéale (DP), comme l’urémie, pourraient jouer un rôle significatif dans la pathogenèse de la sclérose péritonéale avant même le début de la DP [37]. Ces découvertes élargissent notre compréhension de la sclérose péritonéale, suggérant que cette complication pourrait être le résultat de multiples mécanismes, incluant à la fois des facteurs liés au traitement de la DP et des conditions préexistantes.

Un domaine émergent d’intérêt est le rôle du microbiote intestinal dans l’évolution des complications liées à la DP. Une étude de cohorte prospective a démontré qu’une moindre diversité du microbiote intestinal est associée à un risque accru d’échec de la technique chez les patients en DP. Cette association persiste même après ajustement pour divers facteurs de risque tels que l’âge, les antécédents de maladie coronarienne, de diabète, l’utilisation de statines, et les niveaux d’albumine, de phosphore, de NT-proBNP et de glucose. Ainsi, les patients avec une diversité du microbiote intestinal plus faible présentaient une survie de la technique de DP plus faible que ceux avec un microbiote plus diversifié (HR, 2.038; 95% CI, 1.057–3.929; p = 0.034) [38].

L’étude de Guo et al. a révélé un enrichissement notable en Escherichia-Shigella chez les patients en DP présentant une faible diversité de leur microbiote intestinal, comparé aux patients en DP avec une grande diversité microbienne. Ce genre bactérien, connu pour regrouper des espèces pathogènes opportunistes pro-inflammatoires dans le tractus intestinal, a été associé à des niveaux élevés de cytokines pro-inflammatoires, tant systémiques que locaux[39][40]. En outre, Escherichia-Shigella augmente la perméabilité intestinale en élevant les niveaux de lipopolysaccharides (LPS) dans la lumière intestinale, facilitant ainsi la translocation de pathogènes et de métabolites nocifs dans la circulation systémique, ce qui contribue à un état inflammatoire systémique [41][42]. Chez les patients en DP, cette inflammation chronique, tant locale que systémique, peut stimuler l’angiogenèse péritonéale et la fibrose, aggravant ainsi l’échec de l’ultrafiltration, augmentant le risque d’événements cardiovasculaires, et conduisant à l’arrêt de la thérapie DP, voire à la mort [43][44].

L’interaction entre la faible diversité microbienne et la mauvaise survie de la technique DP pourrait donc être en partie expliquée par les altérations du microbiote intestinal. Les réponses inflammatoires chroniques induites par l’expansion relative d’Escherichia-Shigella semblent jouer un rôle clé dans l’association entre dysbiose intestinale et défaillance de la technique DP.

La dysbiose intestinale, définie par une perturbation de la composition normale du microbiote intestinal, est de plus en plus reconnue comme un facteur clé dans la pathogenèse de diverses maladies chroniques, telles que l’obésité [45], la résistance à l’insuline, le diabète [46], et la MRC [13]. Dans le contexte de la DP, une faible diversité microbienne a également été corrélée avec des déséquilibres métaboliques, notamment une augmentation des triglycérides et une diminution du HDL-C, tous deux facteurs de risque établis pour les maladies cardiovasculaires[47][48].

Par ailleurs, il a été démontré que les entérobactéries participent à la production de toxines urémiques, comme l’indole et le p-crésol, dont des niveaux élevés peuvent aggraver diverses maladies en induisant un stress oxydatif et en augmentant la production de cytokines pro-inflammatoires[49][50]. La fonction rénale résiduelle (FRR) pourrait jouer un rôle protecteur en éliminant ces toxines, suggérant une interaction potentielle entre la FRR et la protection contre la dysbiose intestinale chez les patients sous DP.

La dysbiose intestinale est donc un mécanisme potentiel important dans l’apparition et la progression de nombreuses maladies, y compris les maladies rénales, métaboliques et inflammatoires. Chez les patients en DP, l’enrichissement de bactéries productrices de toxines urémiques et l’appauvrissement des bactéries productrices d’acides gras à chaîne courte peuvent perturber la barrière intestinale, entraînant la translocation de micro-organismes et de leurs toxines dans la circulation sanguine, aggravant ainsi les complications péritonéales[51][52].

Bien que les études sur les patients en DP soient limitées, des recherches sur les patients hémodialysés ont montré que le microbiote intestinal altéré est une source majeure de toxines urémiques non éliminées par les reins [53]. Par conséquent, il est plausible que le microbiote intestinal des patients en DP soit également une source importante de métabolites toxiques, contribuant ainsi à la fibrose des organes, notamment au niveau cardiaque, rénal, et péritonéal [35].

L’accumulation de composés structuraux bactériens, de leurs métabolites et de toxines urémiques a des répercussions significatives sur le développement de la fibrose, suggérant que l’urémie est une condition globalement profibrotique[54][55]. Cette condition pourrait activer diverses voies de signalisation favorisant la transition épithélio-mésenchymateuse et la production de matrice extracellulaire par les cellules mésenchymateuse [55][56][57].

En résumé, la dysbiose intestinale, associée à la MRC et à la DP, forme un cycle vicieux où l’inflammation chronique, tant intrapéritonéale que systémique, et les effets néfastes des solutions à base de glucose contribuent à la fibrose péritonéale. Cette interaction complexe entre le microbiote intestinal et la DP souligne l’importance de stratégies ciblant le microbiote pour prévenir ou atténuer les complications liées à la DP [53].

La DP implique un traitement à domicile qui nécessite une autogestion et une auto-opération par les patients. Par conséquent, la fonction cognitive est particulièrement importante chez les patients en DP, et toute altération de celle-ci pourrait entraîner des évènements indésirables [58]. Chez les patients âgés souffrant de troubles cognitifs, une perte des fonctions exécutives ou de la mémoire peut entraîner des erreurs dans la gestion de la DP, augmentant le risque de péritonite associée à la DP [59]. De plus, l’altération cognitive est un indicateur indépendant de mortalité et de survie chez les patients sous DP [60]. Récemment, des preuves croissantes ont montré que la dysbiose intestinale est fortement liée à l’apparition et à la progression des maladies du système nerveux, dont le mécanisme sous-jacent pourrait être lié à l’axe « microbiote-intestin-cerveau » [61]. Cette association a été rapportée dans diverses conditions, y compris la MRC au stade terminal [62]et chez les patients en HD [63]. Cette association a très récemment été prouvée chez les patients en DP également [64], suggérant un effet négatif de la dysbiose intestinale sur la progression de l’altération cognitive chez les patients dialysés péritonéaux.

La malnutrition est une complication courante dans la population dialysée, tant en HD qu’en DP. La malnutrition est une conséquence d’un mécanisme complexe lié à de multiples facteurs, incluant non seulement des facteurs propres aux patients, tels que la perte de la fonction rénale résiduelle, la dysfonction intestinale [65]et un apport nutritionnel insuffisant [66], mais également des facteurs associés à la DP elle-même, tels que le manque d’efficacité de la dialyse, la perte de protéines avec le liquide de DP et l’état de micro-inflammation continue [67]. La malnutrition est également un facteur clef qui affecte la qualité de vie et le pronostic des patients [68]. Les patients en DP dénutris présentent des taux d’hospitalisation plus élevés, des séjours hospitaliers plus longs, ainsi que des risques significativement accrus de péritonite et de décès [69]. Par conséquent, la malnutrition chez ces patients mérite une attention accrue dans la pratique clinique. Des études récentes pointent vers un possible déséquilibre du microbiote intestinal chez les patients sous DP souffrant de malnutrition [70].