L’insuffisance rénale chronique (IRC) est un grave problème de santé publique dans le monde, avec une prévalence de 10 %. Environ 0,1 % de ces patients ont besoin d’une thérapie de substitution rénale (TSR). Selon les estimations de la Société internationale de néphrologie, les chiffres seront alarmants en 2030 : environ 14,5 millions de personnes auront besoin d’une thérapie de remplacement rénal, mais seulement 5,4 millions auront accès au traitement en raison de facteurs socio-économiques, culturels et politiques (Bello et al., 2019).

Parmi les modalités de TSR, la dialyse péritonéale (DP) représente 9 % de l’ensemble des TSR dans le monde, malgré ses avantages connus par rapport à l’hémodialyse (HD) et les difficultés à réaliser des greffes de rein à grande échelle (Bello et al., n.d.). En 2022, les données de la Société brésilienne de néphrologie ont révélé la sous-utilisation de la méthode, avec seulement 4.7 % des patients en DP (Nerbass et al., 2023). En outre, en raison du manque de connaissances, de formation adéquate et d’intérêt pour la méthode, et du faible remboursement des cliniques de dialyse, la modalité DP a été déléguée à des patients pour lesquels les autres modalités ne sont pas adaptées. Ce biais de sélection négatif montre une population atteignant la DP avec plus de comorbidités, sans fonction rénale résiduelle (FRR) et recevant souvent auparavant d’autres formes de TSR (Fernandes et al., n.d.),(Abensur, 2014).

Il existe de grandes disparités d’accès à la DP dans le monde (Li et al., 2017), mais le biais de sélection négatif fait de l’adéquation de la méthode un défi majeur pour les professionnels de santé et doit être abordé sur plusieurs fronts. Dans ce contexte, l’ISPD a publié en 2020 de nouvelles lignes directrices pour l’adéquation en DP qui se concentrent sur les besoins individuels par le biais d’une approche holistique au détriment d’un contrôle strict des solutés urémiques. Cette approche centrée sur le patient vise à assurer le bien-être physique, mental et social en mettant l’accent sur une meilleure qualité de vie (QoL) et le contrôle des symptômes (Brown et al., 2020). Cette approche individualisée est également axée sur la clairance des solutés, qui pourrait être complexe et difficile chez ces patients, sélectionnés négativement pour la DP en tant que traitement de secours (Brown et al., 2020),(TW & JM, 2023). Les définitions des objectifs étaient les suivants : le patient est resté dans la plage normale des paramètres cliniques et de laboratoire dans 80 % du temps suivant.

Notre étude visait à évaluer les patients en DP traités dans un hôpital universitaire brésilien en traçant un profil sociodémographique de la population et en évaluant conjointement les paramètres cliniques et biologiques de l’adéquation de la dialyse, ainsi que les principaux résultats pertinents la méthode. Ainsi, nous visons à mieux comprendre qui sont nos patients et à identifier les obstacles potentiels à l’adaptation à la méthode, ce qui nous permet de relever les défis liés à la fourniture de meilleurs soins et de soutenir la diffusion de la thérapie.

Nous avons évalué les données sociodémographiques et cliniques. L’adhésion à la technique a été évaluée en fonction de la présence aux rendez-vous médicaux, des enregistrements d’ultrafiltration (UF) et du poids corporel dans les rapports mensuels de dialyse, ainsi que des informations correctes sur le nombre de poches de dialyse vérifiées par les infirmières. Pour être considéré comme adherent au traitement, le patient doit respecter les objectifs proposés pendant au moins 80 % de la période de suivi.

Les données rétrospectives telles que les thérapies antérieures de substitution rénale ont été prises en compte en ce qui concerne leur existance et leur durée, ainsi que le suivi antérieur auprès d’un néphrologue (période ≥ six mois).

Les données cliniques suivantes ont été enregistrées mensuellement : indice de masse corporelle (IMC) (Tavares et al., 2015), pression artérielle systémique (PAS), diurèse résiduelle et présence d’œdèmes.

Les tests de laboratoire ont également été enregistrés conformément au protocole de l’Agence nationale de surveillance sanitaire (ANVISA) (Brasil & Vigilância Sanitária, n.d.). Les valeurs de référence considérées étaient la glycémie à jeun (< 110 mg/dl), l’hémoglobine (Hb) (> 10 g/dl), le coefficient de saturation de la transferrine (CST) (> 20 %), la ferritine (100-600 ng/dl), le calcium (8,5-10.5 mg/dl), phosphore (< 5,5 mg/dl), hormone parathyroïdienne (PTH) (150-600 pg/ml), phosphatase alcaline (PAL) (65-300 U/L), potassium (< 5,5 mEq/L), albumine (> 3,5 g/dl) et Kt/V hebdomadaire (> 1,7). Nous avons donc évalué un total de 13 objectifs d’adéquation. Un test annuel d’équilibre péritonéal (PET (Twardowski et al., 1987) et une évaluation de l’adéquation cinétique de l’urée (Kt/V) (R-C & E, 2021) ont été réalisés. L’adéquation aux objectifs cliniques et de laboratoire suit les mêmes définitions que l’adhésion à la technique, c’est-à-dire que le patient doit rester dans les limites des objectifs proposés pendant au moins 80 % du temps de suivi.

Les patients ont également été soumis à l’application de scores pour l’analyse des connaissances en matière de santé par le “Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking adults score” (SAHLPA-18) (Apolinario et al., 2012), une échelle de perception du soutien social (EPSS) (Siqueira, 2008) , l’évaluation de l’état nutritionnel par un score de malnutrition et d’inflammation (MIS) (Naeeni et al., 2017) et un outil d’évaluation de la qualité de vie (SF-12) (Loosman et al., 2015).

Les principaux médicaments utilisés ont été enregistrés. Les complications suivantes de la méthode ont été évaluées : infection du site de sortie (ISS) et infections du tunnel, péritonite associée à la dialyse péritonéale (DP) et complications mécaniques (hernies, fuites, fistules et translocations de cathéters) selon les critères de la Société internationale de dialyse péritonéale (ISPD) (Li et al., 2022).

L’objectif primaire était le décès et la qualité de vie, l’objectif secondaire était l’arrêt de la DP et l’hospitalisation.

Notre étude a analysé le profil des patients en DP dans un hôpital universitaire public brésilien pour comprendre qui ils sont et comment ils se sont adaptés à la méthode. Nous avons évalué quels objectifs d’adéquation de la dialyse étaient correctement atteints et quelles variables interféraient avec cet objectif. Par la suite, nous avons évalué si la réalisation de ces objectifs interférait avec les résultats. Il convient de noter qu’au Brésil, il n’existe pas de politique visant à encourager l’inclusion des patients en DP et que le coût de cette thérapie pour le prestataire de services est plus élevé que celui payé par le système de santé publique.

Nous insistons sur le fait que nous avons strictement déterminé l’adhésion à l’objectif comme étant 80% du temps de l’étude dans les paramètres. Une revue systématique réalisée par Griva et al (Griva et al., 2014) a démontré que l’inobservance est un facteur déterminant des résultats en DP, et que les taux rapportés varient d’une étude à l’autre. Il existe de grandes différences méthodologiques dans la mesure et la définition de l’inobservance, ce qui montre qu’il n’y a pas de consensus sur le sujet (Griva et al., 2014).

Nous avons observé un échantillon de patients âgés à faible niveau de revenu et d’éducation, dépendants de soignants, bénéficiant d’un soutien social et ayant souvent déjà reçu d’autres thérapies clés en main. En outre, nous avons observé une forte prévalence de comorbidités, de polypharmacie et une mauvaise qualité de vie. En comparant cette étude avec une étude multicentrique brésilienne, nous avons observé que le même biais négatif concernant les indications de DP persiste (Fernandes et al., n.d.). D’autre part, en France, en 2022, 59% des patients étaient autonomes dans leur traitement de DP, dont 36% assistés par une infirmière et 5% par un membre de la famille (Verger & Fabre, n.d.). En outre, 68,5 % des patients étaient âgés de plus de 60 ans (Verger & Fabre, n.d.). En ce qui concerne les connaissances en matière de santé, une étude brésilienne a montré que le niveau d’éducation, évalué en fonction du nombre d’années d’études, n’avait pas d’incidence sur la survie des patients et des techniques sur une période de trois ans (Andrade Bastos K et al., 2011).

En ce qui concerne les objectifs, l’ISPD a défini une PA supérieure à 140/90 mmHg comme une hypertension artérielle systémique (HSA) (Wang et al., 2015). Dans le cadre de cet objectif, une revue récente sur l’hypertension chez les patients en DP a indiqué que 70 à 80 % d’entre eux étaient hypertendus (Kim et al., 2023). Cocchi et al (Cocchi et al., 1999) ont montré que 88 % des patients en DP étaient hypertendus et que 77 % d’entre eux avaient un contrôle insuffisant (Cocchi et al., 1999). Les patients en DP sont plus sujets à l’hypervolémie que ceux en HD en raison de l’élimination plus lente des liquides et des électrolytes. D’autre part, ces patients présentent moins d’hypotension intradialytique et une plus grande préservation du KRF (Kim et al., 2023). De même, notre étude a montré une prévalence élevée d’HSA, et seulement 30,4 % des patients ont atteint le contrôle. Parmi les facteurs qui ont contribué à la difficulté de contrôle, nous avons mis en évidence le jeune âge et la non-adhésion à la méthode(G & B, 2007)(Golub et al., 2006).

En ce qui concerne le contrôle du volume chez les patients en DP, des études ont montré le pire contrôle avec cette modalité(Biesen W et al., 2011)(Ronco et al., 2015). La présence d’œdèmes et les tests d’imagerie ont été utilisés pour l’évaluation du volume dans notre étude. Malgré leur utilité pour aider au contrôle du volume, Ferreira-Filho et al (Ferreira-Filho et al., 2012) ont démontré dans une cohorte de patients incidents en DP que seulement 28% de celles et ceux qui présentaient des œdèmes étaient hypervolémiques selon d’autres critères (Ferreira-Filho et al., 2012)(Liang et al., 2022). Un autre facteur qui peut être lié au contrôle du volume sanguin est la diminution du RKF (Kim et al., 2023). L’absence de solutions à base d’icodextrine peut avoir contribué au déséquilibre volémique chez certains patients, mais nous ne sommes pas en mesure de faire cette déduction.

Des données récentes de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ont révélé que le taux d’anémie chez les patients atteints d’IRC était deux fois plus élevé (15,4 %) que dans la population générale (7,6 %) et qu’il augmentait avec le stade de l’IRC, passant de 8,4 % au stade 1 à 53,4 % au stade 5 (ME & T, 2014).L’étude Peritoneal Dialysis Outcomes Practice Patterns (PDOPPS) sur l’anémie chez les patients en DP a révélé qu’entre 16% et 23% des patients avaient un taux d’Hb inférieur à 10 g/dL (Perlman et al., 2019). Notre étude a révélé un contrôle approprié chez 42,9 % des sujets. L’utilisation de l’Epo était très répandue, atteignant 83,9%, ce qui est cohérent avec les données indiquant 94% d’Epo au Japon et 79% aux Etats-Unis (Perlman et al., 2019). Comme pour le contrôle de l’Hb, la ferritine et l’ITS ont atteint la cible souhaitée dans moins de 40% des échantillons, avec une faible utilisation de sels de fer par voie veineuse. Les données du PDOPPS ne sont pas très différentes et indiquent une faible utilisation de fer par voie veineuse dans cette population (6-17%), à l’exception des Etats-Unis (55%) (Perlman et al., 2019).

Le principal facteur associé à un contrôle adéquat de l’Hb dans notre étude était la présence d’un suivi néphrologique antérieur. Une autre étude importante a montré que le suivi néphrologique antérieur, et non la variabilité de l’Hb, était un facteur prédictif de mortalité dans une large cohorte de patients en DP (Gonçalves et al., 2012).

Le phosphore a été l’objectif de laboratoire le plus difficile à atteindre. Cela a été observé chez les personnes plus jeunes et obèses, qui avaient probablement une plus faible adhésion au régime alimentaire et à la méthode de dialyse. Il est important de noter que les personnes plus jeunes présentaient plus de suivi néphrologique antérieur (les données ne sont pas montrées). Cernaro et al (Cernaro et al., 2023) ont rapporté que l’élimination du phosphate péritonéal se fait par diffusion et convection et que bien que le poids moléculaire du phosphate ne soit que de 96 Daltons, son transport péritonéal est plus complexe que celui de l’urée et de la créatinine, agissant comme une molécule moyenne en DP (Cernaro et al., 2023). Dans une étude prospective, Courivaud et al (C & A, 2016) ont suggéré que l’élimination du phosphate péritonéal pouvait être optimisée en augmentant le volume de dialysat et la durée de séjour, en fonction du PET du patient (C & A, 2016). Dans notre étude, nous n’avons pas observé d’association entre la phosphatémie et le PET.

Les données du registre australien et néo-zélandais de dialyse et de transplantation ont montré un risque élevé de mortalité attribuée à l’hyperphosphatémie parmi les incidents de l’ERC (Tiong et al., 2021). En revanche, notre étude n’a pas révélé de risques plus élevés d’effets indésirables liés à la non-atteinte de cet objectif.

La glycémie était hors de contrôle chez tous les patients diabétiques de notre étude. Abe et al (Abe et al., 2019) ont évalué les taux d’hémoglobine glyquée et d’albumine glyquée chez les patients en DP et ont noté que seul un taux élevé d’albumine glyquée était associé à une augmentation de la mortalité (Abe et al., 2019).

La malnutrition est connue pour être associée à une augmentation de la mortalité chez les patients en DP (Loosman et al., 2015). Dans notre étude, les taux d’albumine les plus bas étaient associés à la démence et aux épisodes de péritonite, ce qui est cohérent avec les études publiées précédemment (Zheng et al., 2017),(Alharbi, 2020). Ceci peut s’expliquer par le fait que les patients en péritonite ou ayant déjà eu une DP perdent plus d’albumine dans l’effluent péritonéal et que les patients atteints de démence sont plus malnutris. (Zheng et al., 2017),(Alharbi, 2020).

Le potassium a été bien contrôlé et a été associé à une augmentation de la mortalité dans plusieurs études (Huang et al., 2023) (Vavruk et al., 2012) (Davies et al., 2021). D’après notre analyse bivariée, un mauvais contrôle du potassium a été associé à une augmentation de la mortalité. Cependant, dans les modèles multivariés qui incluaient le potassium, ce n’était pas le cas.

En ce qui concerne les causes associées à une prévalence plus élevée d’hospitalisations, celles-ci se sont produites plus fréquemment chez les patients incidents. Cela peut s’expliquer par le biais de sélection des patients incidents qui sont arrivés à la méthode dans de moins bonnes conditions cliniques. Ce même fait peut expliquer pourquoi les patients ayant une diurèse plus élevée ont été davantage hospitalisés, alors que les patients prévalents ont une diurèse plus faible. En ce qui concerne le DM, les patients non-DM avaient une prévalence d’hospitalisation plus faible, ce qui peut être observé dans d’autres études.

Environ un tiers des patients ont présenté une ESI, et le taux global de péritonite était faible, à savoir 0,17 épisode/patient/an (Li et al., 2022). Néanmoins, parmi les sept péritonéales, l’arrêt de la DP est survenu chez trois patients (43 % d’entre eux).

Nous avons démontré une bonne adéquation pour les petits solutés et, en nous concentrant sur l’individualisation de l’adéquation, nous avons évalué la qualité de vie à l’aide du SF-12 (Naeeni et al., 2017), qui a montré de faibles scores pour les composantes physiques et mentales. En analysant la qualité de vie en tant que résultat, nous avons observé que pour le PCS-12, un MIS (Loosman et al., 2015) plus élevé et, par conséquent, le pire état nutritionnel étaient des prédicteurs de la pire qualité de vie. La présence d’un diabète, même si elle n’est pas statistiquement significative, est cliniquement associée à une détérioration de cette composante. Selon la MCS-12, l’âge avancé était indépendamment lié aux scores les plus faibles. La qualité de vie a également été évaluée par Grincenkov et ses collaborateurs (Grincekov et al., 2015) dans une vaste cohorte de patients en DP et a été associée de manière indépendante à l’âge et à la mortalité (Grincekov et al., 2015).

Les limites de notre étude incluent une courte période d’observation, ce qui nous a empêché d’évaluer les complications métaboliques et de construire des modèles multivariés adéquats pour l’arrêt du DP et la mortalité.

Atteindre les objectifs de tension, d’hémoglobine et de phosphate a été notre plus grand défi. Les facteurs les plus significativement associés à la réalisation des objectifs étaient l’âge, le suivi néphrologique antérieur, la présence de démence, le diabète, l’adhésion à la technique et les connaissances en matière de santé. Nous concluons que les efforts visant à améliorer le facteur le plus susceptible d’intervention, à savoir l’adhésion à la prescription thérapeutique et aux médicaments, contribueront à améliorer l’observance du traitement par les patients.

Comités d’éthique de la recherche de l’Université fédérale de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brésil, sous le numéro 5.001.893.

Tous les patients ont signé le consentement éclairé.

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt

Les auteurs n’ont bénéficié d’aucun soutien financier pour la recherche, la rédaction et/ou la publication de cet article. Cette étude n’a bénéficié d’aucun financement.