L’impact des perturbations du bilan phosphocalcique au cours de la MRC sur la morbi-mortalité est sévère. Il est associé à une augmentation de la mortalité, des événements cardiovasculaires et des complications osseuses.

En effet, ce désordre métabolique favorise l’apparition de calcifications notamment au sein de la paroi vasculaire qui atteignent soit l’intima favorisant l’obstruction des vaisseaux, soit la média engendrant une augmentation de la vitesse de l’onde de pouls, une majoration de la rigidité artérielle et une hypertrophie ventriculaire gauche. L’intensité des calcifications et l’impact sur la morbi-mortalité peuvent être évalués par des scores calciques, le score de Framingham ou bien de Kauppila. Les calcifications peuvent atteindre également les vaisseaux de l’hypoderme et induire une pathologie sévère appelée calciphylaxie qui est également favorisée par la prise d’antivitamine K. Dans ce cas, des ulcérations douloureuses, profondes, creusantes, le plus souvent proximales apparaissent. Elles se compliquent le plus souvent de surinfections et de dénutrition. Le taux de mortalité est de plus de 50% selon les séries.

Les complications osseuses sont également fréquentes et sévères. Elles comportent des lésions en rapport avec une hyperparathyroïdie secondaire, une ostéopathie adynamique et/ou une ostéomalacie. Des lésions en rapport avec de l’ostéoporose ou une ostéopathie aluminique sont également décrites. L’ensemble de ces lésions quadruplent le risque fracturaire chez les patients atteints de MRC5D. La biopsie osseuse trabéculaire de la crête iliaque qui a permis de décrire et de classer les atteintes osseuses au cours de la maladie rénale, n’est plus recommandée systématiquement car invasive. Cependant, elle garde sa place en cas de fractures pathologiques, d’hypophosphatémie, d’hypercalcémie inexpliquée et de suspicion d’intoxication aluminique. De même, les radiographies osseuses standard ne sont plus réalisées systématiquement dans le suivi [3].

La traduction biologique des anomalies du bilan phosphocalcique est l’apparition d’une hypocalcémie, d’une hyperphosphatémie, d’une élévation de la PTH, un défaut de 1,25-OH2 vitamine D.

Il est recommandé de mesurer la calcémie totale, la phosphatémie simultanément au moins une fois par mois. Le taux de PTH doit être contrôlé avec la même trousse tous les 3 mois et plus fréquemment en cas de traitement actif d’une hyperparathyroïdie secondaire. La 25 OH vitamine D sérique soit être dosée avant la mise en route de la dialyse puis 1 fois par an avec un intervalle de plus de 2 semaines après la prise d’une dose de vitamine D native. Le dosage peut être répété tous les 3 à 6 mois en cas de PTH élevée ou en cas de surveillance d’un traitement par vitamine D native. Les phosphatases alcalines totales doivent être mesurées tous les 3 mois à 6 mois. Il faut souligner que les phosphatases alcalines totales sont augmentées dans les pathologies osseuses (hyperparathyroïdie, métastases hépatiques, ostéomalacie) et hépatiques. Le taux sérique des phosphatases alcalines osseuses dépend en partie de l’activité des ostéoblastes et de leur dégradation hépatique. Un taux de phosphatase alcaline osseuse supérieur à 20 g/l est associé à une hyperparathyroïdie et un taux inférieur à 9 g/l à une ostéopathie adynamique. D’autres marqueurs osseux sont les fragments du collagènes osseux. Les plus fréquents sont les fragments carboxy-terminaux cross-link telopeptides du collagène osseux (cross-laps ou CTX) relargués en cas d’ostéoclastoses. P1NP, Ostéocalcine et TRAP5b sont également des marqueurs du remodelage osseux mais non utilisés en routine.

Les recommandations ont été réactualisées en 2017 afin de corriger ces anomalies [3]. Les cibles biologiques à atteindre sont dans le Tableau I. On peut noter entre autres que pour les patients au stade MRC3A à 5D, il est recommandé d’éviter l’hypercalcémie (2C), de favoriser les chélateurs de phosphate sans calcium (2B) et que pour les patients au stade de MRC5 D de choisir un dialysat pauvre en calcium avec une concentration en calcium de 1,25 mmol/L à 1,5 mmol/Len hémodialyse [1].

L’impact du mode de dialyse sur l’équilibre du bilan phospho-calcique est controversé et peu décrit. Une étude récente réalisée aux USA de 2007 à 2011, à partir de 132,523 patients incidents atteints de MRC5-D a comparé l’équilibre du bilan phosphocalcique selon le mode de dialyse (hémodialyse en centre 3 fois par semaine, dialyse péritonéale, hémodialyse nocturne longue et hémodialyse à domicile). Les patients traités par hémodialyse longue nocturne ont un taux de PTH significativement plus bas que les patients en hémodialyse chronique en centre 3 fois par semaine alors que les patients en DP et en hémodialyse quotidienne à domicile ont un taux significativement plus élevé [4].

Le pourcentage de patients dialysés dont le bilan phosphocalcique est dans les cibles recommandées est peu étudié en hémodialyse et en dialyse péritonéale. Deux études ont tenté de répondre à cette question en se basant sur les KDIGO de 2009. La première est prospective multicentrique issue de la cohorte NECOSAD (de 1997 à 2004). Elle avait pour objectif principal d’évaluer à 3 mois l’adéquation entre le bilan phosphocalcique et les recommandations, chez des patients incidents en dialyse péritonéale (DP) et en hémodialyse (HD). Cinq cent quatre-vingt-six patients en DP et 1043 en HD ont été inclus. Le pourcentage de patient dans les cibles en DP est faible, 29% pour la calcémie, 50% pour le phosphate, 58% pour le produit phosphocalcique et 25% environ pour le taux de PTH. Il en est de même en hémodialyse [5].

Une autre étude confirme ce résultat. Elle est issue cette fois-ci de la cohorte de patients en DP BRAZPD II qui inclut 65 à 70 % des patients prévalents au Brésil. Cette étude prospective observationnelle de 2004 à 2011 avait pour objectif d’évaluer le bilan phosphocalcique 1 an après le début de la prise en charge en DP. A 1 an 50,4% des patients sont dans les cibles calciques, 54,7 % des patients dans les cibles pour la phosphatémie et 28,5% pour le taux de PTH [6].

Enfin, récemment, l’étude observationnelle prospective multicentrique pDOPPS, incluant les patients en DP adultes de 2014 à 2022, rapportent que seulement 25 à 33 % des patients ont un taux de PTH dans les cibles recommandées, 38% à 62% pour la calcémie [7]et que 37% des patients ont une phosphatémie supérieure à 5,5 mg/dl [8]avec une variabilité internationale importante.

Nous pouvons conclure que les cibles recommandées ne sont atteintes que dans 25 à 50% des cas. La correction de ce désordre est difficile. Ceci peut s’expliquer en partie par l’hétérogénéité des pratiques cliniques. Elle a été soulignée dans une enquête multicentrique italienne réalisée auprès de 107 néphrologues en 2022 [9]. D’autre part l’inobservance peut également être imputée du fait de l’intolérance médicamenteuse fréquemment rapportée.

L’impact du choix de la concentration en calcium du bain de dialyse sur le bilan phosphocalcique a bien été démontré en hémodialyse [23].

En dialyse péritonéale, deux concentrations en calcium sont disponibles pour les solutions glucosées et ce quel que soit la concentration en glucose, soit une concentration à 1,25 mmol/L ou à 1,75 mmol/L. Pour les solutions ayant pour agent osmotique de l’icodextrine ou des acides aminés, la concentration en calcium est fixe à savoir respectivement 1, 75 mmol/l et 1,25 mmol/l. L’impact du choix de la concentration calcique sur l’équilibre du bilan phosphocalcique en DP ne concerne donc que les solutions glucosées.

L’utilisation des solutions glucosées avec une concentration en calcium à 1,75 mmol/L est la plus fréquente. Cependant, le choix de solutions glucosées avec une concentration en calcium à 1,25 mmol/L est recommandé afin d’éviter une balance calcique positive ou une hypercalcémie (2C) [24].

Une métanalyse récente portant sur 4 études randomisées et 3 études observationnelles (soit 439 patients) montre, malgré l’hétérogénéité des données que l’utilisation de solutions de dialysat glucosées de concentration en calcium à 1,25 mmol/L permet une diminution de la calcémie plus importante que les solutions glucosées de concentration à 1,75 mmol/L et une élévation plus importante de la PTH, sans impact sur la phosphatémie ni sur la survenue d’infection péritonéale. A l’inverse les solutions glucosées avec une concentration en calcium à 1,75 mmol/L induisent une diminution plus importante du taux de PTH [25].

Cependant, ces modifications, liées à la variation de la concentration calcique des solutions glucosées, n’ont pas été retrouvées dans cette étude récente prospective monocentrique où 20 patients prévalents en DP traités habituellement avec des solutions contenant une concentration en calcium à 1,75 mmol/L, ont reçu un traitement avec des solutions à 1,25 mmol/L. Par contre, on observe une augmentation de la prescription et de la consommation de calcitriol ce qui favorise l’absorption du calcium et limite ainsi l’hypocalcémie [26].

Enfin la concentration en calcium des solutions glucosées n’a pas d’impact sur le score calcique à 2 ans [27].

A la lumière de ces études et des recommandations différents auteurs suggèrent de choisir la concentration en calcium du dialysat selon le contexte clinique. Une solution à faible teneur (1,25 mmol/l) est à envisager en cas d’hypercalcémie et ou de PTH basse et une solution à forte teneur en calcium (1,75 mmol/L) en cas d’hyperparathyroïdie. Il convient de choisir en premier lieux la concentration de la solution en calcium selon les paramètres biologiques puis dans un deuxième temps de prescrire un traitement per os visant à corriger les anomalies du bilan phosphocalcique, ce qui limitera l’intolérance digestive et l’inobservance.

Peu d’études sont disponibles. Une étude monocentrique observationnelle dont le but est d’étudier la clairance du phosphate selon les propriétés du péritoine et le mode de dialyse montre que le phosphate et la créatinine ont des clairances et une diffusion péritonéales différentes. Par ailleurs l’élimination du phosphate est meilleure en DPCA qu’en DPA quel que soit le type de péritoine (transporteur rapide ou lent ou moyen lent ou moyen rapide), même si, l’hyperphosphatémie est plus fréquente en cas de péritoine lent et que la clairance péritonéale du phosphate est moins bonne. La DPCA serait donc le mode de dialyse le plus adapté en DP, en cas d’hyperphosphatémie [28].

Pour conclure, les anomalies du bilan phospho-calcique en DP sont fréquentes et associées à une morbi-mortalité importante. Malheureusement peu de patients sont dans les cibles recommandées. Afin d’y parvenir, les patients doivent avoir un régime alimentaire adapté en calcium, en phosphate et en protides et un suivi diététique régulier. Il est capital de préserver la fonction rénale résiduelle. Le choix des solutions de dialysat glucosé selon la concentration en calcium est essentiel mais aussi le type de modalité de DP (DPCA versus DPA) selon le profil du patient. Enfin, il est difficile de se passer des traitements médicamenteux, mais leur prescription doit être précédée ou tout au moins accompagné des mesures précédentes. Il faudra corriger l’hyperphosphatémie en évitant les chélateurs de phosphate calcique, corriger l’hypocalcémie (sans induire une hypercalcémie), contrôler les apports en vitamine D et le niveau de PTH via les calcimimétiques.